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Efficacia della membrana amniotica nel trattamento delle ulcere del piede diabetico: una revisione della letteratura

Martina Raviglione¹, Mariella Genta², Lorenzo Bardone³

Infermiera presso S.C. Medicina Interna, Ospedale degli Infermi, Ponderano
Infermiera presso Ambulatori di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale degli Infermi, Ponderano
Infermiere presso Università del Piemonte Orientale UPO, sede di Biella

* Corresponding Author: Martina Raviglione, Infermiera presso S.C. Medicina Interna, Ospedale degli Infermi, Ponderano (Italy). E-mail: martina.raviglione11@gmail.com

DOI: 10.32549/OPI-NSC-32

RIASSUNTO

Introduzione: Il piede diabetico è una complicanza del diabete, che può comportare gravi limitazioni nelle attività della vita quotidiana, generare complicanze come infezioni e amputazioni.

La membrana amniotica, considerata un materiale di scarto post-parto, grazie alla ricerca e ai recenti progressi, è riconosciuta come importante risorsa per le medicazioni.

Materiali e Metodi: Revisione della letteratura condotta sulle banche dati CINAHL, PubMed ed EMBASE.

Risultati: Dagli studi selezionati si evince come la membrana amniotica abbia molteplici proprietà, come ruolo nella gestione delle lesioni cutanee, contribuendo ad aumentare il comfort del paziente oltre a diminuire il periodo di degenza ospedaliera ipotizzando una riduzione dei costi a livello sanitario.

Conclusione: La letteratura scientifica conferma che la membrana amniotica è ottimale nella risoluzione delle ulcere del piede diabetico, tuttavia ulteriori studi sono raccomandati.

Parole chiave: Piede diabetico, ulcera del piede diabetico, membrana amniotica, idratazione, standard di cura

EFFECTIVNESS OF THE AMNIOTIC MEMBRANE IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS: A LITERATURE REVIEW

ABSTRACT

Introduction: One of the complications of diabetes is the diabetic foot, whose main negative outcomes are ulcers, which can become chronic wounds leading to severe limitations in the activities of daily life, up to infection and amputation. The main objectives of nurses specialized in wound care are to promote a rapid and complete wound healing, which is why it is important to improve the awareness of new products that can help provide optimal care. The placenta, in particular the amniotic membrane, is considered a postpartum waste material but, thanks to research and recent progress, it is starting to be recognized as an important resource for dressings.

Materials and Methods: Review of the scientific literature, the databases were interrogated: CINAHL, PubMed and EMBASE.

Results: The analyzes carried out show that the amniotic membrane has multiple properties, in addition to reducing the length of hospital stay, visits, home care and increase the comfort of the patient and can result in a reduction of health costs.

Discussion: By evaluating the effects on clinical practice, it is possible to state that the amniotic membrane dressings associated with standard dressings are preferable compared to standard dressings only. Despite the large number of skin substitutes developed so far, there is no synthetic medication with these complex and multidirectional properties.

Conclusion: Research confirms that the amniotic membrane is optimal in resolving diabetic foot ulcers, however further studies are needed.

Keywords: “diabetic foot” “diabetic foot ulcer” “amniotic membrane” “moist dressing” “standard of care”

INTRODUZIONE

Il diabete è un importante problema di salute pubblica [1]. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità entro il 2030 sarà diagnosticato in 336 milioni di persone in tutto il mondo, contro i 171 milioni del 2000 [1]. A lungo termine provoca alterazioni vascolari, in particolare agli arti inferiori con lo sviluppo del cosiddetto “piede diabetico” [2], importante problema medico, sociale ed economico [1]. In molti casi, le lesioni cutanee non riescono a guarire rapidamente evolvendo in ulcere con conseguente perdita di mobilità con gravi limitazioni nelle attività della vita quotidiana fino ad arrivare a complicanze gravissime come l’amputazione [2]. L'amputazione può a sua volta aumentare la morbilità e i costi sanitari, riducendo allo stesso tempo la produttività e la qualità della vita di un individuo, oltre ad aumentare il livello di mortalità [3].

L’impatto sociosanitario di questa malattia cronica, è estremamente oneroso, in termini di spesa sociale, perdita della qualità della vita, morbilità e mortalità [4]. Negli USA i costi complessivi per curare una persona con ulcera agli arti inferiori oscillano tra $ 10,000 e quasi $ 60,000 all’anno a seconda della gravità dell'ulcera diabetica e dei risultati clinici [5]. In Italia, dal rapporto dell’anno 2017 dell’Osservatorio ARNO, il costo medio di un ricovero di una persona con patologia diabetica è di € 8.688 [6]; i costi relativi ai farmaci è pari a € 30.700 e quello relativo ai presidi corrisponde a € 92.350 all’anno per persona [7]. L'obiettivo principale del trattamento delle ulcere del piede diabetico, diabetic foot ulcer (DFU), è promuovere una guarigione rapida e completa al fine di ridurre il rischio di infezione, amputazione e altre forme di complicanze correlate [8].

Medicazioni umide, debridement, scarico delle ferite e controllo delle infezioni sono terapia standard o standard di cura, standard of care (SOC), nella gestione delle DFU, che viene usata comunemente in molti centri clinici in tutto il mondo (8). Le linee guida della Wound Healing Society raccomandano la considerazione di terapie avanzate della ferita se l'ulcera diabetica non diminuisce di dimensioni del 40% o più dopo 4 settimane di terapia standard [9]. Una possibile soluzione riguardo alla guarigione delle ulcere in termini di qualità della vita, percentuale delle guarigioni, costi per il sistema sociosanitario, è rappresentata dai sostituti cutanei [10]. Un esempio di sostituto cutaneo è la membrana amniotica che viene considerata un materiale di scarto post-parto, ma, grazie alla ricerca, sta iniziando ad essere riconosciuta come importante risorsa per le medicazioni [11].

La membrana amniotica promuove la proliferazione e la differenziazione di diverse tipologie cellulari, rilasciando importanti fattori di crescita e per tal motivo ne consente un vasto utilizzo(12). Al suo interno è stata rilevata la presenza del fattore di crescita dei cheratinociti (KGF) e il relativo recettore (KGFR), il fattore di crescita degli epatociti (HGF) e il relativo recettore (HGFR) del fattore di crescita epidermica (EGF), il fattore di crescita trasformante (TGF-α, TGFβ1, TGF-β2, TGF-β3) e dei fibroblasti (FGF) localizzati nell’epitelio della membrana amniotica(12). Un ruolo importante nella regolazione dello sviluppo dei tessuti è svolto dai fattori di crescita, in particolar modo il TGF-β è considerato il fattore di crescita più influente nel controllo dell’attività dei fibroblasti durante la guarigione della ferita [12]. Esso promuove l’adesione cellulare e sopprime la sintesi della proteasi degradante la matrice, aumenta sia la sintesi degli inibitori della proteasi che la sintesi e la deposizione delle proteine della matrice extracellulare [12]. Presenta anche proprietà antibatteriche, poiché sono espressi i peptidi antinfiammatori ed antimicrobici del sistema immunitario innato, come le b-defensine, gli inibitori dell’elastasi, l’inibitore delle proteasi dei leucociti, la lattoferrina e IL-1R. Inoltre, la trasparenza della membrana consente una diagnosi precoce d’infezione e risulta essere un indicatore al cambio della medicazione [13]. È importante che i professionisti sanitari siano a conoscenza delle nuove tecniche, delle tecnologie e dei prodotti che possono aiutare a fornire cure ottimali e a promuovere risultati positivi per le lesioni difficili [14].

Obiettivo dello studio

Valutare, attraverso una revisione della letteratura scientifica, l’efficacia del trattamento con membrana amniotica associata a medicazioni standard a confronto con le sole medicazioni standard nella guarigione delle ulcere diabetiche croniche.

MATERIALI E METODI

Per condurre la revisione è stato delineato precedentemente un quesito di ricerca utilizzando la metodologia PICO (Tabella 1).

Tabella 1. Quesito secondo la metodologia PICO

È stata condotta una revisione della letteratura consultando le seguenti banche dati: CINAHL, PubMed ed EMBASE per la ricerca sono state utilizzate le stringhe riportate nella Tabella 2, composte da termini Mesh e key-words combinati tra loro attraverso gli operatori booleani (Tabella 2 seguente).

Tabella 2. Metodologia di ricerca

Sono stati inclusi i record di studi primari inerenti al quesito di ricerca, mentre sono stati esclusi record di studi secondari, record inerenti alla popolazione pediatrica o animale. Non sono stati impostati né limiti temporali né limiti linguistici. I titoli e gli abstract, individuati nelle stringhe di ricerca, sono stati valutati in maniera indipendente da due revisori e successivamente da un terzo revisore in caso di discordanza

RISULTATI

Dalla ricerca bibliografica sono emersi 4 studi pertinenti con il nostro quesito. Non sono emerse discrepanze fra i valutatori. Nella Tabella 3 è descritta la cronologia di ricerca.

Nella fase preliminare sono stati individuati 26 record in CINAHL, 44 record in PubMed e 605 record in EMBASE, per un totale di 675 report di articoli, attraverso l’utilizzo di termini liberi come: diabetico, diabetes mellitus, diabetes complications, diabetic feet, diabetic patients, diabetic foot ulcer, diabetic feet ulcer, dfu, dfus, amnion, amniotic fluid, dham, amnion, amniotic membrane dressing, dama, dehydrated amniotic membrane allograft, cryopreservation amniotic membrane, epifix, grafix, cryoconservation amniotic membrane, wet dressing, moist wound therapy, alginate collagen dressing, standard of care, collagen, soc, e termini mesh come "diabetic foot”, "diabetes mellitus”, "diabetic patients", "diabetes mellitus type 2", "diabetes mellitus type 1", "amnion", amniotic fluid", “amniotic membrane”, "dama", "biological dressings", "foam dressings", "alginates", "alginate”, "collagen", “standard of care”.

Tabella 3: flow chart diagram del nostro studio

I termini sono stati combinati tra loro attraverso gli operatori booleani AND e OR. Attraverso una prima analisi del titolo che rispondevano all’obbiettivo generale della revisione,sono stati esclusi 70 record poiché doppi ed altrettanti 599 record poiché non pertinenti con il quesito di ricerca. Vengono identificati 4 studi che valutano l’efficacia del trattamento con membrana amniotica associata a medicazioni standard a confronto con le sole medicazioni standard nella guarigione delle ulcere diabetiche croniche.

Nella Tabella 4 (sezione Appendice) sono state sintetizzate le caratteristiche e i risultati degli studi selezionati. Nello studio Zelen et al. [18], condotto in USA, sono state arruolate 12 persone al regime standard di cura delle ferite (gruppo SOC), trattate con lo sbrigliamento chirurgico della ferita, medicazione umida con l'uso di idrogel a base di argento, schiuma con argento, a loro volta avvolti da una garza compressiva, e 13 persone randomizzate al gruppo della membrana amniotica disidratata (gruppo EpiFix®) sono state trattate inizialmente con lo sbrigliamento chirurgico del tessuto necrotico, successivamente l’ulcera è stata ricoperta con l’alloinnesto di membrana amniotica, a sua volta coperta da una medicazione non aderente, seguita da una medicazione idrorepellente e infine a compressione. I cambi di medicazione si sono svolti settimanalmente durante la visita in ambulatorio. Nello studio Lavery et al. [15], condotto in USA, sono stati randomizzati 50 partecipanti al trattamento con membrana amniotica crioconservata Grafix® e 47 al trattamento con medicazioni standard definito come gruppo di controllo. Le ulcere in entrambi i gruppi hanno ricevuto una cura standard che comprendeva lo sbrigliamento chirurgico,una medicazione non aderente e una garza inumidita con soluzione salina. Nello studio di Snyder et al. (16), condotto in USA,sono state arruolate 10 persone nella corte SOC e 11 nella coorte DAMA (dehydrated amnion membrane allograft) membrana amniotica disidratata. Il gruppo che riceveva solo SOC (Standard of care) comprendeva lo sbrigliamento di tessuto necrotico, medicazione umida a sua volta avvolta da una fasciatura a compressione applicata come copertura e scarico dell’arto interessato, mentre un secondo gruppo riceveva DAMA (AMNIOEXCEL®), ovvero membrana amniotica disidratata, associata a SOC. Le visite di follow up si sono tenute una volta alla settimana presso la clinica interessata. Nello studio Di Domenico et al. [17], condotto in USA, 20 persone sono state randomizzate per la membrana amniotica disidratata dHACA (dehydrated human amnion chorion allograft) associata a SOCe 20 per SOC. Nel gruppo trattato solo con SOC l’ulcera veniva pulita con soluzione salina sterile e medicata quotidianamente con alginato di collagene al domicilio da infermieri ogni giorno. L'applicazione del dHACA si è verificata settimanalmente durante il periodo di studio ed è stata coperta con una medicazione non aderente, con una medicazione idrorepellente e una medicazione imbottita a 3 strati. In tutti e 4 gli studi le persone hanno scaricato l’arto interessato con appositi dispositivi di deambulazione e non sono stati riscontrati eventi avversi correlati all'innesto.

DISCUSSIONE

La presente revisione ha l’obiettivo di valutare se la membrana amniotica presenta delle proprietà nella guarigione delle ulcere da piede diabetico. Dagli studi si evince che le medicazioni effettuate con la membrana amniotica garantiscono una guarigione più rapida rispetto alle terapie conservative; studio Zelen et al. [18]. È interessante notare che oltre il 50% dei pazienti nel gruppo EpiFix® sono guariti (definito come riepitelizzazione completa dell'area aperta della ferita) entro 1 settimana dall’adesione allo studio, nello studio Lavery et al. [15] 31 persone su 50 trattate con Grafix® hanno raggiunto la guarigione dell’ulcera rispetto a 10 persone su 47 trattate con medicazioni standard, nello studio Snyder et al. [16] il 45% delle persone trattate con AMNIOEXCEL® ha raggiunto la guarigione dell’ulcera verso lo 0% trattato con medicazioni standard, nello studio Di Domenico et al. [17] a 12 settimane l’85% trattato con membrana amniotica disidratata ha raggiunto la guarigione dell’ulcera verso il 25% trattato con medicazioni standard; tutte le medicazioni sono state effettuate in ambito ambulatoriale permettendo di diminuire il periodo di degenza ospedaliera, visite, assistenza domiciliare e aumentare il comfort del paziente, ipotizzando una riduzione dei costi a livello sanitario. Un ulteriore vantaggio è la disponibilità in una serie di dimensioni diverse, riducendo al minimo la quantità di rifiuti se utilizzate su ulcere di varie dimensioni e in varie fasi di guarigione [3-6]. Negli studi è possibile riconoscere alcuni accorgimenti per ottimizzare le proprietà intrinseche del tessuto:la medicazione deve essere eseguita a intervalli regolari per permettere il rilascio costante dei fattori terapeutici, deve essere applicata direttamente sulla lesione eliminando le bolle d’aria e i liquidi in eccesso per assicurare una buona adesione. I fattori di crescita non sono presenti in egual modo nella membrana e questo suggerisce che l’epitelio e lo stroma amniotico potrebbero avere diverse influenze sulla riepitelizzazione della lesione [3-6].

CONCLUSIONE

I risultati della revisione suggeriscono come l’argomento presenti ancora forti ed importanti gap in letteratura. Nonostante il gran numero di sostituti cutanei sviluppati finora, non vi è nessuna medicazione sintetica con tali attività complesse e multidirezionali come quelle rilevate per la membrana amniotica, il cui contributo alla guarigione ottimale delle lesioni è dovuto all’azione dei fattori di crescita presenti nel tessuto placentare che promuovono la proliferazione, la differenziazione cellulare e l’angiogenesi inducendo la formazione del tessuto di granulazione.

La letteratura ha rilevato che la membrana amniotica rappresenta il più abbonante scarto biomedico nella pratica ospedaliera e il suo possibile impiego andrebbe implementato considerando i promettenti vantaggi che può offrire nella pratica clinica rispetto ad alcune terapie convenzionali meno efficaci e allo stesso tempo la facilità con cui può essere raccolta.

CONFLITTI DI INTERESSE

Non sono state necessarie fonti di finanziamento per sostenere il progetto. Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi in merito a questo studio.

BIBLIOGRAFIA

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Zelen CM, Serena TE, Denoziere G, Fetterolf DE. A prospective randomised comparative parallel study of amniotic membrane wound graft in the management of diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2013 Oct;10(5):502–7.
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Società Italiana di Diabetologia, Cineca. Osservatorio Arno Diabete 2017. Vol. XXX, 14 novembre. Bologna: Cube Srl - Bologna; 2017 p. 58.
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Caula C, Apostoli A. Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche - Manuale per infermieri. 2010th ed. Rimini: Maggioli Editore; 2011. 430 p.
Lavery LA, Fulmer J, Shebetka KA, Regulski M, Vayser D, Fried D, et al. The efficacy and safety of Grafix ^® for the treatment of chronic diabetic foot ulcers: results of a multi-centre, controlled, randomised, blinded, clinical trial. Int Wound J . 2014 Oct 1;11(5):554–60.
Snyder R, Shimozaki K, Tallis A, Kerzner M, Reyzelman A, Lintzeris D, et al. A Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Evaluation of the Use of Dehydrated Amniotic Membrane Allograft Compared to Standard of Care for the Closure of Chronic Diabetic Foot Ulcers | WOUNDS. Wounds . 2016;28(3):70–7.
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Appendice

Tabella 4. Tabella sinottica degli studi inclusi nella revisione

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

by OPI Napoli

Meditation with Music for a Calmer and Healthier Mind

Just the other day I happened to wake up early. That is unusual for an engineering student. After a long time I could witness the sunrise. I could feel the sun rays falling on my body. Usual morning is followed by hustle to make it to college on time. This morning was just another morning yet seemed different.

Witnessing calm and quiet atmosphere, clear and fresh air seemed like a miracle to me. I wanted this time to last longer since I was not sure if I would be able to witness it again, knowing my habit of succumbing to schedule. There was this unusual serenity that comforted my mind. It dawned on me, how distant I had been from nature. Standing near the compound’s gate, feeling the moistness that the air carried, I thought about my life so far.

Your time is limited, so don't waste it living someone else's life. Don't be trapped by dogma – which is living with the results of other people's thinking.
Steve Jobs

‘Being in the top will only grant you a good life’ has been the mantra of my life. But at times, I wish I was an average student. I wish decisions would have not been so straightforward. Maybe I would have played cricket- the only thing I feel passionate about. Or maybe I would have studied literature (literature drives me crazy). Isn’t that disappointing- me wishing to be bad at academics. It’s like at times I hate myself for the stuff I am good at.

When you step out of these four walls on a peaceful morning, you realize how much nature has to offer to you. Its boundless. Your thoughts, worries, deadlines won’t resonate here. Everything will flow away along with the wind. And you will realize every answer you had been looking for, was always known to you. It would mean a lot to me if you recommend this article and help me improve.

by pietro

How We Rethink Our Approach To Daily Commitments

Many years ago, I worked for my parents who own a video production company. Because it is a family business, you inevitably end up wearing many hats and being the czar of many different jobs. I mainly managed projects and worked as a video editor. On production, there were times that I was called on to work as an audio tech and was made to wear headphones on long production days. In those days, having a really good set of headphones that picked up every nuance of sound was essential to making sure the client got what they needed. Naturally, my first impression of these headphones is based off of the look of them. They have a classic over-the-ear style that is highlighted by a blue light that indicates the power for the noise canceling. The padding on the ear pieces seems adequate for extended usage periods.

They are wired headphones, but the stereo mini-plug cable is detachable. Something else I noticed right of the bat was the very nice carrying case that comes with them. It has a hard plastic exterior with a soft cloth interior that helps to protect the surface of the headphones from scratches. I never truly appreciated cases for headphones until I started carrying them from place-to-place. Now I can’t imagine not having a case. Once I gave the headphones a thorough once-over exam, I tried them on. As I mentioned, they have a classic over-the-ear style and just looking at them, the padding on the ear pieces seem adequate and the peak of the headband seemed to be a bit lacking, but you don’t really know comfort unless you try on the product. So, I slipped the headphones on and found them to be exquisitely comfortable.

If you look at what you have in life, you'll always have more. If you look at what you don't have in life, you'll never have enough.
Oprah Winfrey

Now that I had the headphones on my head, I was finally ready to plug and play some music. I plugged the provided cable into the jack on the headphones and then the one on my iPhone. Then I called up Pandora. I tend to have a very eclectic music purview and have many stations set up for different moods. the sound quality of these headphones was remarkable. There is an amazing depth of sound and incredible highs and lows that make listening to music a truly breathtaking experience. In order to test how voices sounded, and the overall art of mixing, I pulled up Netflix on my iPad Air and watched a few minutes of a movie to hear all the nuances of the film.

None of them were lost. In fact, I ended up hearing sounds that I hadn’t heard before. Echoes…birds chirping…wind blowing through trees…breathing of the characters…it was very impressive what the headphones ended up bringing out for me.

by pietro

My Free Time Habit and Why You Should Have One Too

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by pietro

I was good at academics, so decisions of my life had been pretty simple and straight. Being pretty confident I would make it to the best junior college of my town in the first round itself, never made me consider any other option. I loved psychology since childhood, but engineering was the safest option. Being born in a middle class family, thinking of risking your career to make it to medical field was not sane. I grew up hearing ‘Only doctor’s children can afford that field’ and finally ended up believing it. No one around me believed in taking risks. Everyone worshiped security. I grew up doing the same. When you step out of these four walls on a peaceful morning, you realize how much nature has to offer to you. Its boundless. Your thoughts, worries, deadlines won’t resonate here. Everything will flow away along with the wind. And you will realize every answer you had been looking for, was always known to you. It would mean a lot to me if you recommend this article and help me improve.

Helpful Travel Tips and Tricks for your Next Big Adventure

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Take the Time to Listen and Find the Right Inspirations

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Structures and Design of Nature are a Beautiful Things

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by pietro

Uno studio di coorte su neonati affetti da Plagiocefalia non sinostosica

Teresa Ferola¹*, Franca Sarracino¹, Angela Capuano², Annalisa Passariello³, Marcello Napolitano¹

Department of Pediatrics, Betania Evangelical Hospital (Italy)
Department of Emergency, AORN Santobono-Pausilipon, (Italy)
Department of Pediatrics Cardiology Campania University Monaldi Hospital Naples (Italy)

* Corresponding author: Teresa Ferola., Department of Pediatrics, Betania Evangelic Hostipal (Italy). E-mail: ferolat14@gmail.com

DOI: 10.32549/OPI-NSC-31

Cita questo articolo

ABSTRACT

Introduzione: la plagiocefalia è una deformazione del cranio a varia eziologia. Essa può essere sinostosica o non ed è una conseguenza della fusione precoce di una o più suture craniche. Questa patologia può determinare se non affrontata tempestivamente, un cattivo sviluppo non solo del cranio, ma anche del cervello, a seconda della gravità della stenosi.

Materiali e Metodi: Questo studio è stato eseguito su di un campione di 347 neonati selezionati consecutivamente tra Dicembre 2016 e Settembre 2019 affetti da plagiocefalia non sinostosica e con età post natale compresa nel range 10-910 giorni.

Risultati: E’ stato osservato un significativo trend negativo per gli indici ODDI (indice di differenza fra i diametri obliqui) e CPI (indice di proporzionalità craniale) tra il primo e l’ultimo trattamento terapeutico (p<0.0001 per entrambi). Per quanto riguarda la percentuale di neonati con solo deficit funzionale, solo deficit osteopatico o con entrambi, è stato osservato un significativo trend negativo (p<0.0001, in tutti i casi), mentre è stato osservato un significativo trend positivo tra il primo e l’ultimo trattamento in merito alla percentuale di neonati senza deficit ovvero che sono guariti (p<0.0001)

Discussione: Il neonato affetto da plagiocefalia non sinostosica può guarire grazie ad interventi tempestivi e non invasivi. Questo studio infatti conferma che un adeguato protocollo riabilitativo ed una precoce presa in carico del neonato, forniscono una risoluzione significativa già dal secondo trattamento.

Parole chiave: Plagiocefalia non sinostosica; neonati; osteopatia; strain; torsione; side banding rotation.

A cohort study of newborns with non-synostosicplagiocephaly

ABSTRACT

Introduction: Plagiocephaly is a deformation of the skull with various etiologies. It may be synostosic or not, and is a consequence of the early fusion of one or more cranial sutures. This pathology can determine, if not promptly addressed, a bad development not only of the skull but also of the brain, depending on the severity of the stenosis.

Materials and Methods: This study was performed on sample of 347 consecutive infants affected by non-synostosis plagiocephaly with post-natal age into range 10-910 days, were recruited between December 2016 and September 2019.

Results: A significant negative trend for ODDI (oblique diameter difference index) and CPI (cranial proportional index)index among all therapies was observed (p<0.0001, for both), i.e. there was a significant reduction of ODDI and CPI score, between first and last therapy point. About infants with functional deficit only, osteopathic deficit only and both functional and osteopathic deficit, it resulted a significant negative trend (p<0.0001, for all), while for infants without deficit, there was a significant positive trend between first at last therapy point (p<0.0001).

Discussion: This study shows that an adequate rehabilitation protocol and an early intake of the newborn generate an improvement in osteopathic indices (ODDI and CPI) and a significant reduction in the presence of infants with deficit already from the second treatment.

Keywords: Non-synostosis plagiocephaly, infants, osteopathic, cranial asymmetry, strain, torsion, side bending rotation

INTRODUZIONE

La craniostenosi o craniosinostosi è una malformazione della struttura cranica del neonato, rappresentata da agenesia o dalla fusione precoce di una o più suture craniche [1]. Questa malformazione determina un cattivo sviluppo, non solo del cranio con conseguenti asimmetrie facciali, ma anche del cervello, a seconda della gravità della stenosi. La craniostenosi può essere classificata in due tipi: primaria e secondaria [1]. La craniostenosi primaria rappresenta un’agenesia o una fusione prematura delle suture craniali ed è presente in 1 neonato su 2000 [1], mentre la craniostenosi secondaria è dovuta ad un arresto di crescita o mancata crescita dell’encefalo.

La craniostenosi ha come conseguenza la plagiocefalia [1], che a sua volta può essere di due diverse forme: la plagiocefalia sinostosica (causata da una rapida chiusura delle suture e di esclusivo interesse chirurgico) e la plagiocefalia non sinostosica (diverse eziologie) [1].

Per la plagiocefalia esiste sia una classificazione legata alla zona cranica interessata (frontale o anteriore, occipitale o posteriore) sia una classificazione proposta da Argenta L. (2004) [2], in base alla gravità della deformazione. Quest’ultima identifica 5 tipi di plagiocefalia non sinostosica in base alla gravità dell’asimmetria del cranio, alla posizione delle orecchie e all’aspetto del volto che mostra asimmetria ed è classificata in ordine crescente da uno a cinque [2,3]

La plagiocefalia non sinostosica è classificata in primaria o secondaria[1]. La plagiocefalia primaria può essere dovuta o a posizioni intrauterine anomale oppure a parti distocici nei quali si esercitano forze anomale durante il travaglio e il parto, che creano strain su: tessuti ossei, membranosi e fluidici, il sistema craniale si organizza attorno allo strain e il capo crescerà in maniera non simmetrica. La plagiocefalia secondaria viene definita tale quando è secondaria a strain del tessuto cervicale o a scoliosi. In questo caso il neonato non riuscendo a ruotare bene il capo (in seguito allo strain) soggiacerà sempre sullo stesso lato, creando così una plagiocefalia.

La plagiocefalia non sinostosica dunque è una deformità del cranio a varia eziologia e può essere causata da mal posizionamento intrauterino (plagiocefalia primaria), da una cattiva posizione ricorrente nei primi mesi di vita o anche secondaria a torcicollo miogeno.[1].

L’interesse clinico per le asimmetrie craniche è aumentato negli ultimi decenni. Attualmente uno su 60 bambini nati vivi mostra un certo grado di plagiocefalia [11]. La plagiocefalia può portare se non trattata, oltre ad un impatto estetico non gradevole, anche a disfunzioni muscolo scheletriche, ritardo psicomotorio, disfunzioni del sistema nervoso, disfunzioni oro-faciali, disfunzioni oftalmiche, disfunzioni apparato otorino-laringoiatra e a disfunzioni gastriche e aggravando nel futuro il Servizio Sanitario Nazionale dei costi di cura delle suddette patologie.

In aggiunta è stato dimostrato che la plagiocefalia non trattata nella maggior parte dei casi non regredisce spontaneamente [12,14]. Alcune plagiocefalie sono facilmente identificabili con visione assiale dove oltre ad uno schiacciamento postero-laterale con relativo bossing anteriore omolaterali, si mette in evidenza uno slittamento delle orecchie sul piano sagittale, creando una figura che in letteratura viene descritta come parallelogrammo; mentre altre plagiocefalie di lieve entità possono passare inosservate e peggiorare nel tempo. Un attento esame palpatorio osteopatico potrebbe individuare disfunzioni osteopatiche e funzionali, che trattate adeguatamente, non sfocerebbero in plagiocefalie deformanti [13].

Lo scopo di questo studio della durata di 33 mesi è stato quello di valutare l’impatto delle tecniche osteopatiche, in 347 neonati affetti da plagiocefalia non sinostosica. Essa è stata valutata attraverso la presenza di deficit sia funzionali sia osteopatici, nonché attraverso la valutazione di indici di asimmetria craniale.

MATERIALI E METODI

Questo studio è stato eseguito su di un campione di 347 neonati affetti da plagiocefalia non sinostosica presi in carico tra Dicembre 2016 e Settembre 2019 e composto dal 59.65% (207/347) di maschi e dal 40.35% di femmine (140/347), con età post natale inclusa nel range 10-910 giorni, con media di 114.73 giorni e deviazione standard di 78.08 giorni.

All’interno della struttura di campionamento il protocollo per il trattamento di neonati affetti da plagiocefalia prevede la presa in carico precoce dell’infante, la somministrazione di terapia manuale secondo tecniche di osteopatia cranio-sacrale e l’addestramento dei genitori su nozioni di igiene posturale ed esercizi fisici utili al piccolo paziente.

Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i genitori dei neonati inclusi in questo studio. Per tutti i partecipanti è stato garantito l’anonimato. La partecipazione è stata volontaria e nessun incentivo economico è stato offerto. Questo studio è stato eseguito in accordo con le considerazioni etiche della Dichiarazione di Helsinki.

Criteri di inclusione ed esclusione

Per questo studio i criteri di inclusione sono stati: 1) neonati con plagiocefalie non sinostosiche, 2) consenso informato ottenuto dai genitori.

Mentre i criteri di esclusione sono stati: 1) neonati con plagiocefalie sinostosiche, 2) neonati con condizioni di salute instabile.

Procedura e strumenti

All’atto della prima visita sono stai calcolati nel neonato due indici per valutare il grado di plagiocefalia:

l’indice ODDI (oblique diameter difference index) ovvero il rapporto tra i due diametri obliqui del cranio e precisamente il rapporto fra il diametro laterale obliquo di destra (ODR) con il diametro obliquo laterale di sinistra(ODL) moltiplicato per 100 [4]. Questo indice prevede un valore percentuale di normalità compreso nell’intervallo 100%-104% [5]. In particolare le linee ODL e ODR sono tracciate da un punto localizzato a 40° da entrambi i lati della linea A/P tracciata tra Nasion e Inion;
l’indice CPI (cranial proportional index) ovvero il rapporto tra lunghezza (nasion-inion) e massima larghezza del cranio[4]. Questo indice prevede un valore percentuale di normalità compreso nell’intervallo 70%-90%.[6].

In aggiunta venivano valutati due tipi di deficit, quello funzionale e quello osteopatico.

la presenza di un deficit funzionale è stata valutata nel seguente modo:

l’infante veniva sdraiato supino sul lettino e gli si proponeva un’immagine inerente l’età gestazionale da agganciare con lo sguardo. Spostando l’immagine, si induceva nel paziente la rotazione del capo, al fine di valutarne l’eventuale restrizione di mobilità nel movimento della rotazione. Questa procedura veniva effettuata, laddove l’età gestazionale lo consentiva, anche in posizione prona, dopodiché veniva verificato, con la manovra di trazione, la presenza di un’inclinazione patologica del capo.

la presenza di un deficit osteopatico è stata valutata nel seguente modo:

nell’infante veniva verificata sia la presenza di disfunzioni craniali (torsioni della sinfisi sfeno basilare (SSB), strain della SSB, side bending rotation SSB, e compressioni della SSB)[7], sia la presenza di disfunzioni vertebrali (shift, side, extension e flexion) [8], nonché eventuali restrizioni di mobilità fasciale [9]

I bambini venivano trattati inizialmente con seduta settimanale, all’interno della quale, oltre a manipolazioni osteopatiche, eseguite in accordo con quanto descritto nella letteratura osteopatica [7,8,9] da personale sanitario con formazione quinquennale in osteopatia, venivano date istruzioni alla coppia genitoriale su norme di igiene posturale e su esercizi da eseguire in maniera sistematica al domicilio. Le sedute diventavano quindicinali dal momento in cui si normalizzava il deficit funzionale.

Analisi statistica

I dati sono stati espressi come media ± deviazione standard o mediana con intervallo interquartile (IQR) nel caso di variabili numeriche, mentre nel caso di variabili qualitative sono stati espressi come numeri assoluti o percentuali. L’analisi multivariata è stata usata per definire significative differenze tra le percentuali di neonati guariti tra i dieci trattamenti terapeutici eseguiti, utilizzando il test Q di Cochran.Quando il test Q di Cochran è risultato positivo (p-value<0.05), il post hoc test basato sul metodo Minimum Required Differences con la correzione di Bonferroni del p-value è stato eseguito per individuare significative differenze tra due proporzioni o percentuali, in accordo con Sheskin [10].In aggiunta il test chi-quadrato per l’analisi del trend è stato eseguito, per individuare possibili significativi trend tra il primo e l’ultimo trattamento per le variabili considerate in questo studio. Tutti i test statistici con un p-value<0.05 sono stati considerati come significativi. I dati sono stati analizzati con il software Matlab Statistical Toolbox version 2008 (MathWorks, Natick, MA, USA).

RISULTATI

Nella Tabella 1 sono state riportate in sintesi le caratteristiche generali dei 347 neonati arruolati in questo studio e valutati alla presa in carico, considerando parametri come l’età post natale, il genere, il numero di terapie, tipo di parto e indici di valutazione della normalità dei rapporti craniali nei neonati come gli indici ODDI e CPI. Infine sono state riportate le percentuali dei neonati affetti da solo deficit funzionale, solo deficit osteopatico, da deficit sia funzionale che osteopatico e quella dei neonati senza deficit.

Tabella 1. Caratteristiche generali di 347 neonati, valutate alla prima presa in carico

In Tabella 2 e Figura 1, sono riportate le percentuali di neonati con valori fuori norma degli indici ODDI e CPI, per ogni trattamento terapeutico.

Tabella 2. Percentuale di neonati con valori fuori norma degli indici ODDI e CPI, ad ogni trattamento terapeutico. In questo caso le percentuali in ogni trattamento terapeutico sono calcolate considerando la totalità dei neonati presi in carico al primo trattamento terapeutico (347).

Le percentuali in ogni trattamento terapeutico presenti in Tabella 2, sono state calcolate considerando la totalità dei neonati presi in carico al primo trattamento terapeutico (347).

In Figura 1 sono stati rappresentati i risultati in forma grafica delle percentuali descritte in Tabella 2.

Figura 1. Percentuale di neonati con valori fuori norma degli indici ODDI e CPI, ad ogni trattamento terapeutico.

Dalla Figura 1 è possibile osservare che le percentuali di neonati con valori degli indici ODDI e CPI fuori norma, decrescono ad ogni trattamento terapeutico, come descritto in dettaglio in Tabella 2.

In Tabella 3, invece è stato descritto per ogni trattamento terapeutico la percentuale dei neonati con solo deficit funzionale, con solo deficit osteopatico, con deficit sia osteopatico che funzionale ed infine quella dei neonati guariti dal deficit, valutati post terapia. Le percentuali della Tabella 3 sono state definite in ogni trattamento terapeutico e considerando la totalità dei neonati presi in carico al primo trattamento terapeutico (347).

Tabella 3. Percentuale di neonati guariti, con solo deficit funzionale, con solo deficit osteopatico e con deficit sia funzionale che osteopatico.

In Figura 2 sono mostrati in forma grafica i risultati descritti in Tabella 3.

Figure 2. Percentuale dei neonati guariti, con solo deficit funzionale, con solo deficit osteopatico e con deficit sia funzionale che osteopatico.

Dalla Figura 2, è possibile osservare come le variabili rappresentate dal solo deficit funzionale, dal solo deficit osteopatico e dal deficit sia funzionale che osteopatico, decrescano costantemente dalla prima all’ultima terapia, mostrando un trend negativo. In particolare si è osservato, nel caso di neonati con solo deficit funzionale, un incremento al secondo trattamento terapeutico da 6.63% a 11.82%. Questo dato suggerisce che dopo i primi due trattamenti, a partire dal terzo trattamento, c’è stata un’inversione con una costante riduzione della percentuale dei neonati che hanno solo il deficit funzionale. Invece in blu sono indicate le percentuali di neonati che guariscono ad ogni terapia, in particolare è stato possibile osservare un trend positivo di neonati che guariscono dal primo al sesto trattamento terapeutico, mentre dopo il sesto trattamento, la percentuale di neonati che guariscono ad ogni trattamento è stata quasi costante.

Infine in Tabella 4 sono stati riportati i test statistici sul trend delle percentuali di neonati con i parametri craniali fuori norma e sulle percentuali di neonati con i diversi tipi di deficit.

Tabella 4. Test statistici sul trend eseguiti nel nostro studio

Dalla Tabella 4, per quanto concerne gli indici ODDI e CPI, l’analisi del trend, ha mostrato un significativo trend lineare negativo per entrambi (p<0.0001 per entrambi), cioè si è potuto osservare una significativa riduzione delle percentuali di neonati con valori di ODDI e CPI fuori norma tra la prima e l’ultima terapia.

In merito ai neonati con solo deficit funzionale, solo deficit osteopatico e con deficit sia funzionale che osteopatico, c’era un significativo trend lineare negativo in tutti e tre i casi, (p<0.0001),

Infine in Tabella 5, sono stati riportati i test statistici sul trend in merito alla percentuale di neonati guariti tra la prima e l’ultima terapia e l’analisi multivariata per individuare i trattamenti terapeutici con maggiore e minore presenza di neonati guariti.

Tabella 5. L’Analisi multivariata è stata eseguita sulle percentuali di neonati guariti trattamento dopo trattamento. L’analisi del trend è stata eseguita sui neonati guariti tra la prima e l’ultima terapia.

Dalla Tabella 5 per i neonati guariti, c’è stato un significativo e positivo trend lineare tra il primo trattamento e l’ultimo (p<0.0001).

In aggiunta dall’analisi multivariata, si è notato che escludendo il primo trattamento dove si osservava una significativa bassa presenza di neonati senza deficit (6.92%), in tutti gli altri trattamenti, c’era una significativa maggiore presenza di neonati senza deficit o guariti.

DISCUSSIONE

Scopo dello studio è stato mettere in evidenza l’efficacia del trattamento manuale osteopatico per il recupero delle plagiocefalie non sinistosiche

Lo studio evidenzia, come già dimostrato da altri autori [12-17] che il trattamento osteopatico, iniziato precocemente, ha effetti più veloci e risolutivi. La conferma di ciò è rappresentata dalla crescita craniale, che nei primi 6 mesi cresce di circa 8.3 cm, mentre tra i 6 e i 18 mesi è in media di 0.5/0.6 cm ogni mese. Dunque la risoluzione della plagiocefalia, laddove siano risolti i deficit, è concomitante e direttamente proporzionale all’ accrescimento craniale.

Il nostro studio mette in evidenza che il 6.63% dei dismorfismi è accompagnato solo da deficit della funzione, inteso come movimento alterato della cerniera cranio cervicale, (flexion, extension, side, shift vertebral) il 10.66% è accompagnato solo da deficit osteopatico craniale, inteso come alterazioni del movimento della sincondrosisfeno basilare (strain, compressioni, torsioni e side bedding rotation) e il 75.59% di dismorfismi è accompagnato sia da deficit funzionali che osteopatici, in accordo con la letteratura precedentemente citata.

I risultati ottenuti, analizzando l’andamento dell’asimmetria craniale e dei deficit associati dei 347 neonati presi in carico, trattati con tecnica osteopatica integrata, hanno dimostrato che dopo 10 trattamenti presentavano ancora un indice craniale alterato ODDI solo nel 2.59% dei neonati, mentre l’indice CPI alterato era presente solamente nel 2.02% dei neonati. Inoltre già al quinto trattamento, meno dell’1% dei neonati presentava un deficit funzionale, meno del 2% un deficit osteopatico e il 3.17% un deficit sia funzionale che osteopatico, con una percentuale di neonati senza deficit o guariti del 94.52% dei 347 neonati di partenza. In particolare al decimo trattamento nessun bambino presentava solo deficit funzionale o solo deficit osteopatico, mentre un solo neonato mostrava ancora presenza di deficit sia funzionale che osteopatico (Tabella 3). In aggiunta dalle Tabelle 3 e 5 è possibile osservare che già dal secondo trattamento si verifica una significativa presenza di neonati senza deficit.

Sulla base degli indici ODDI e CPI e della misura craniale, risulta che la forma del cranio è più lenta da recuperare, perché in relazione all’accrescimento, man mano che il cranio cresce in assenza di alterazioni funzionali e osteopatiche, esso andrà verso la normalizzazione.

In conclusione possiamo osservare dai dati prodotti che una presa in carico repentina di tale dismorfismo, offre notevoli possibilità di recupero totale della forma armonica del cranio, evitando l’utilizzo di ortesi nei tempi successivi, generalmente utilizzati a partire dal quarto mese di vita biologica in poi.

Dichiarazione di finanziamento
Questa ricerca non ha ricevuto alcun tipo di finanziamento.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse in merito a questo studio.

REFERENZE

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This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

by OPI Napoli

The practice of Primary Nursing. Theoretical framework and experience from the U.S.

Marie Manthey

Adjunct Faculty university of Minnesota School of Nursing., President Emeritus of Creative Health Care Management. E-mail: mmanthey@chcm.com

DOI: 10.32549/OPI-NSC-30

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ABSTRACT

Primary Nursing is a delivery system designed for use by a nursing staff in an acute care hospital. The actual practice of Primary Nursing reflects the legacy value of one patient, one nurse. It rests on three foundations: 1) the nurse patient relationship 2) professional accountability and 3/the healing quality of compassion. A key to success of the system is the establishment of a responsibility relationship by the nurse with the patient/family. This unique relationship is the essence professional practice as it facilitates the healing quality of compassion recognized by Hildegard of Bingen, Sister Madeline Clemence Vaillot and others. It also provides a framework for maximum professional accountability.

A common source of confusion is staffing issues re. Primary Nursing. Neither more staff nor a different skill are needed because of Primary Nursing. If staff is adequate before Primary Nursing, it will be adequate for Primary Nursing.

Keywords: Primary Nursing; professional practice; nurse patient relationship; legacy values; compassion; healing; Hildegard of Bingen; Jean Watson; Nightingale; accountability; responsibility relationship

INTRODUCTION

The theoretical framework for Primary nursing is as modern as the future and as old as the past. History tells us that there have always been…. ’Those to whom it is given to care for the sick’.

The development of modern nursing is linked to societal needs and values and it began, in the 19^th century, spearheaded during the Crimean War by Florence Nightingale. Since then, there have been many changes in health and illness, as well as in the systems and institutions supporting and controlling care. Whether ancient or modern nursing, there is one undying immutable legacy truth: The essence of nursing is the relationship between the patient and the nurse.

Primary nursing is a care delivery system created as a way of organizing nursing staff based on a professional nurse patient relationship. The delivery system originated on a medical unit at the University of Minnesota and was first described in print in 1980. The book is titled the Practice of Primary Nursing [1].

DISCUSSION

Primary Nursing rests on three foundations; 1) the nurse patient relationship, 2) professional accountability and 3) the healing quality of compassion.

The nurse patient relationship is the essence of nursing. As with any relationship, it has a beginning, middle and end. It can theoretically be established by either the nurse or the patient...but, in hospital nursing it should usually be established by the nurse. It is a unique relationship in that, as Sister Madeline pointed out in an article published in 1966 [2], ......the essence of professional nursing is the therapeutic use of the nurse in a relationship with a patient. This only occurs when the relationship has been intentionally established by the nurse and is clear to the patient, their family, the physician, other health disciplines, as well as other nursing staff members involved in the care of the patient when the Primary Nurse is not present.

The second foundation is professional accountability. This is the bedrock of a profession and follows both responsibility and authority. The nurse accepts responsibility by establishing a responsibility relationship with the patient that is known within the unit. Based on the experience of establishing an intentionally responsible relationship (through which a nurse becomes a professional) the primary nurse comes to experience the legitimate decision-making role inherent in the relationship.

It is helpful (but not essential) to have an external theoretical framework as a guideline for the exercise of authority. After some years without using a theoretical framework, we ended up integrating Watson’s theory of caring [3] into the framework of Primary Nursing. The professional nurse exercises legitimate authority by deciding (with the involvement of the patient/family in the decision-making process) the amount, degree and kind of nursing care the patient will receive within the overall framework of the medical plan established by the responsible physician.

The third foundation is the ageless wisdom centered on the value of caring and compassion. Hildegard of Bingen speaks of the healing quality of compassion as manifested by light. Nightingale is known as The Lady with the Lamp” so called by the soldiers she helped heal in a hospital in Crimea ... and Jean Watson has articulated a very sophisticated theory of Caring that recognizes the value of high quality technical competence used in administering ‘caring’ that empowers patients and helps transform an episode of illness into an experience of growth. The nurse’s role is pivotal in this process and Primary Nursing is the only delivery system and role that carries this ancient knowledge forward into the field of modern hospital nursing.

Primary nursing in the US has taken many twists and turns. On the negative side, it has often become confused with staffing issues, as well as skill mix issues. In truth, primary nursing can work in any setting with any staffing level and with any skill mix that is appropriate for that population of patients. It is about a relationship...not about the workload. On the positive side, primary nursing has brought professional practice into hospital nursing, and now at least, nurses know whether or not they are in a professional role.

It requires nurses who are willing to accept responsibility, a manager who is an effective leaders and able to develop rather than control their staff, and a Q7unit culture that supports healthy interpersonal relationships within the entire staff.

Funding statement

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not for profit sectors.

Competing interests statement

There are no competing interests for this study.

REFERENCES

Manthey, M., (1980) The Practice of Primary Nursing. Blackwell Scientific Inc.
Clemence, M., (1966) Existentialism: A philosophy of commitment. American Journal of Nursing, 66(3), 500-508
Watson, J., (2002) Assessing and measuring caring in nursing and health sciences. New York: Springer Publishing.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

by OPI Napoli

L'educazione terapeutica nel paziente diabetico in tema di prevenzione e controllo della malattia: primi risultati

Mariangela D’Amora¹, Francesco Serra², Bartolomeo D’Amora³, Martina Abilitato⁴ e Adele Maria Marzocco ⁵

Infermiera dipartimento medico, reparto SC Geriatria, Ospedale S. Bartolomeo, ASL 5 Spezzino
Medico in formazione specialistica: Igiene e medicina preventiva, Università L.Vanvitelli
Medico in formazione specialistica: Ortopedia e traumatologia, Università La Sapienza
Infermiera libera professionista
Infermiera dipartimento di medicina territoriale,responsabile ambulatorio infermieristico assistenza sanitaria di base e PICC team, ASL NA 1 Centro Distretto Sanitario 27

* Corresponding Author: Mariangela D’Amora, dipartimento medico, reparto SC Geriatria, Ospedale S. Bartolomeo Sarzana (Italia).

E-mail: mariangela.damora@gmail.com

DOI: https://doi.org/10.32549/OPI-NSC-29

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ABSTRACT

Introduzione: Il diabete è una malattia cronica multiorgano con severe complicanze acute e croniche. Un buon equilibrio metabolico nel paziente diabetico è fondamentale per la prevenzione delle complicanze e può essere ottenuto semplicemente apportando modifiche al suo stile di vita.

Per raggiungere tale obiettivo è di fondamentale importanza il ruolo dell’infermiere esperto in diabetologia per l’educazione terapeutica del paziente diabetico.

Materiali e Metodi: L’indagine conoscitiva è stata condotta da Aprile a Settembre 2018. Sono stati somministrati n. 260 questionari ai pazienti afferenti a due ambulatori specialistici di diabetologia della provincia di Napoli dove da sempre è prevista la figura infermieristica accanto al diabetologo.

Risultati: L’analisi ha mostrato 3 punti fondamentali: 1) elevata consapevolezza dei rischi della patologia, 2) elevata aderenza alla dieta, ma una scarsa adesione all’attività fisica, 3) scarso controllo della malattia associata a misurazioni glicemiche capillari non periodiche.

Discussione: I risultati della nostra indagine confermano la necessità di implementare l’educazione terapeutica al fine di migliorare il controllo glicemico dei pazienti e nel contempo prevenire le complicanze acute e croniche della patologia. Occorre oggi rimodulare l’organizzazione dei servizi di diabetologia e dei team diabetologici per fornire ai pazienti una cura più efficace.

Keywords: Diabete mellito tipo 2; prevenzione diabete; iperglicemia; Autocura.

THERAPEUTIC EDUCATION FOR DIABETIC PATIENT IN DISEASE PREVENTION AND CONTROL: FIRST RESULTS

ABSTRACT

Introduction: Diabetes is a multi-organ chronic disease with chronic and acute complications. A good metabolic balance in diabetic patient is crucial to prevent complications and can be obtained with adequate lifestyle changes. A key role in reaching this objective is the therapeutic education of diabetic patients made by nurse expert in diabetology.

Materials and Methods: The survey had been conducted between April and September 2018. 260 questionnaires were spread among the patients addressed to two specialized out-patient clinic in the province of Naples, where nurses were always present with diabetologists.

Results: The analysis showed three main results: 1) a high level of awareness of disease dangers, 2) a high compliance to the diet but not to the physical exercise, 3) a poor disease control in terms of regular blood sugar level measurement.

Discussion: The results show the need to enhance therapeutic education to improve patients’ blood sugar levels monitoring while also preventing chronic and acute complications of the disease. We need to reconsider the organization of diabetes Unit and diabetes team in order to provide more effective treatment.

Keywords: Type 2 Diabetes mellitus; prevention diabetes; Hyperglycemia; Self care.

INTRODUZIONE

La malattia diabetica è quasi raddoppiata negli ultimi 16 anni con una prevalenza globale che dal 4.6% del 2001 è incrementata sino al 9.1% nel 2017[1]. Si stima che entro il 2045 la prevalenza del diabete sia destinata a salire fino all’11.7% della popolazione globale e questo comporterà un rischio più elevato di complicanze cardiovascolari [2] e in generale un’aspettativa di vita ridotta, qualunque sia l’età di esordio della malattia.

La cura del diabete mellito coinvolge diverse figure professionali aventi tutte l’obiettivo di mantenere lo stato di salute fisica, psicologica e sociale del paziente [3] rallentando o evitando le complicanze ad esso associate, grazie anche all’educazione terapeutica [4]. Quest’ultima non sostituisce la visita medica, ma si deve integrare con essa ed è utile anche se fatta in gruppo [5,6]. Per programmare gli interventi educativi bisogna valutare le conoscenze dei pazienti in merito ai rischi della patologia e indagare sui loro comportamenti al fine di migliorane la compliance [7].

Gli interventi educativi infermieristici e multiprofessionali sono da sempre oggetto di studio della letteratura internazionale [8], e hanno fornito sempre ottimi risultati [9]. Abbiamo pertanto elaborato un questionario ad hoc e analizzato in un modello multivariato le variabili utilizzate, grazie ad uno studio pilota, per valutare in che modo le conoscenze e i comportamenti dei pazienti diabetici possano incidere sull’evoluzione della malattia, sulla prevenzione delle complicanze e quanto l’infermiere possa contribuire nel promuove stili di vita sani attraverso l’educazione e l’informazione [10].

Obiettivo dello studio

Gli scopi dello studio sono:

Valutare le conoscenze dei pazienti diabetici in merito alle complicanze del diabete;
Indagare sui comportamenti dei pazienti diabetici;
Identificare il profilo del paziente diabetico consapevole dei rischi associati alla patologia e che attua le necessarie misure preventive, al fine di orientare l’assistenza al potenziamento degli aspetti meno trattati;
Verificare che l’educazione terapeutica effettuata dagli operatori sanitari sia uno strumento di prevenzione efficace per ridurre le complicanze.

MATERIALI E METODI

Popolazione di studio

Il campione di riferimento è rappresentato dall’insieme dei pazienti selezionati in modo casuale, tra quelli che si sono recati per le visite diabetologiche presso gli ambulatori di diabetologia del Distretto Sanitario 27 dell’ASL Napoli 1 Centro e del C.M.O. srl di Torre Annunziata, tra Aprile e Settembre 2018. Al campione dei pazienti è stato somministrato il nostro questionario.

Il protocollo di studio è stato sviluppato in accordo con le linee guida della dichiarazione di Helsinki per studi clinici. È stata concessa l’autorizzazione per la somministrazione dei questionari sia dall’ASL Napoli 1 Centro che dal C.M.O. srl.

Tutti i pazienti che sono inclusi in questo studio avevano letto e capito il consenso informato e la restituzione del questionario era implicita accettazione della partecipazione allo studio.

Criteri di inclusione

Essere affetti da patologia diabetica;
Avere, per la legge italiana, maggiore età;
Perfetta comprensione della lingua italiana;
Aver letto e compreso il consenso informato.

Criteri di esclusione

Pazienti con alterazioni dal punto di vista cognitivo o con uno status mentale compromesso;
Pazienti che non hanno padronanza della lingua italiana;
Volontà a non voler partecipare allo studio.

Strumenti

Nella fase preliminare della ricerca abbiamo definito l’oggetto di studio in base alle ricerche di revisioni della letteratura che confermassero la nostra ipotesi, cioè che l’infermiere attraverso l’educazione terapeutica possa incidere positivamente sull’adesione alla terapia e sulla costanza dell’automonitoraggio, come strumento di prevenzione efficace contro le complicanze della patologia [11,12,13].

Successivamente abbiamo intervistato degli stakeholder (2 diabetologi, 2 infermieri, 1 cardiologo, 1 nefrologo), in quanto conoscitori esperti del fenomeno, per strutturare il questionario. Infine è stato condotto uno studio pilota su 25 pazienti di cui: 10 pazienti con valori di emoglobina glicosilata nella norma (Hb < 7), 10 pazienti con emoglobina glicosilata superiore alla norma (Hb > 7) e 5 pazienti che avevano esiti di complicanze associate al diabete scompensato. Questa scelta è stata fatta per confrontare le risposte dei pazienti per quanto riguarda lo stile di vita e le conoscenze in merito alla patologia, al fine di stabilire la fattibilità dello studio.

Gli item sono stati definiti per valutare le conoscenze in merito alla patologia, individuare le fonti di informazione acquisite e indagare sui comportamenti dei pazienti.

Il questionario è stato diviso in tre sezioni A – B – C. In particolare, la sezione A con domande a risposta chiusa, è volta a conoscere le caratteristiche socio-anagrafiche (sesso, età, stato civile, numero figli e titolo di studio). La sessione B presenta 21 items per indagare sulle conoscenze dei pazienti, inizialmente con domande specifiche come ad esempio: da quanto tempo è diabetico; il tipo di diabete; la terapia eseguita e presenza eventuale di altre patologie concomitanti. Inoltre è stato chiesto di indicare il valore dell’esame laboratoristico HbA1c per individuare il grado di compenso glicemico e per verificarne la consapevolezza. Per analizzare il grado di educazione terapeutica ricevuta vi sono delle domande, sia per individuare i professionisti sanitari che hanno dato informazioni sull’autogestione, sulla prevenzione e sul trattamento delle complicanze, sia per verificare quanto siano state esaurienti tali informazioni utilizzando una scala di Likert a 5 punti (molto = 4, abbastanza = 3, poco = 2, molto poco = 1, per nulla = 0). La sessione C, infine, indaga sui comportamenti dei pazienti, in particolare è stato chiesto di indicare la frequenza delle visite di controllo diabetologiche e podologiche (1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno, altro), le misurazioni della glicemia capillare (3 volte al giorno, 1 volta al giorno, 2 volte a settimana, quando non mi sento bene, altro), la pressione arteriosa (1 volta al giorno, 2 volte a settimana, 1 volta a settimana, quando non mi sento bene, altro) e l’ attività fisica svolta (sempre, spesso, talvolta, raramente, mai). La scala di Likert permette di valutare con la stessa distanza le diverse modalità di risposta.

Il questionario è stato autosomministrato in forma anonima secondo quanto previsto dalla normativa in materia della tutela della privacy. Inoltre la consegna del questionario da parte dei pazienti era implicita accettazione alla partecipazione allo studio.

Analisi Statistica

I questionari sono stati ordinati con un numero di protocollo progressivo e inseriti in un database Excel, previa codifica delle variabili. È stata fatta inizialmente un’analisi descrittiva per riassumere le caratteristiche principali del campione con l’utilizzo di misure di sintesi numerica sia di tendenza centrale che di dispersione. Successivamente si è testato l’outcome con un’analisi univariata utilizzando il test chi-quadro per le variabili categoriche (derivata della var. emoglobina glicata >7/£7; derivata della var. età >60 anni/£60 anni; categorica della var. titolo studio; categorica della var. sesso) ed il test di Student per quelle continue distribuite normalmente (emoglobina glicata, età). Infine con l’analisi multivariata si è testato l’outcome inteso come paziente che avesse un buon controllo della malattia e delle sue complicanze (visite effettuate dallo specialista diabetologo, tempo intercorso tra una visita e l’altra, pratica sport spesso o frequentemente). Le seguenti variabili predittive sono state incluse: stato civile (0=sposato, 1=altro), grado d’istruzione (0=diplomato/laureato, 1=altro), sesso (0=femmina, 1=maschio), età (continua), numero di figli (no=0, si=1). Nel modello di regressione logistica stepwise i valori erano settati su 0.2 per l’inserimento delle variabili e 0.4 per la rimozione dallo stesso, considerando statisticamente significative le associazioni con p<0.05.Tutti i test statistici eseguiti con un livello di significatività <0.05, erano considerati come significativi. L’analisi statistica è stata eseguita mediante il Software Stata 10.0.

RISULTATI

Nella seguente Tabella (1) sono riportate le caratteristiche generali del campione.

Tabella 1.Caratteristiche generali del nostro campione

Si tratta di un campione con una forte prevalenza di diabete di tipo 2 (247 pazienti), in accordo con i dati ISTAT 2016 [14].

I risultati della Tabella 1 mostrano che il 31.2 % dei pazienti è in possesso del diploma di scuola superiore, il 27.7% della licenza elementare, il 26.1% del diploma di scuola media inferiore, il 10.8% della laurea ed infine il 4.2% dei pazienti intervistati non sono in possesso di alcun titolo di studio.

La terapia in corso è per il 66% con ipoglicemizzanti orali, per il 23.4% solo insulinica e per il 10.6% costituita dall’associazione di ipoglicemizzanti orali ed insulina.

I pazienti riferiscono che la principale fonte di informazioni è il diabetologo, seguito dall’infermiere, dal Medico di Medicina Generale e infine dagli Altri (cardiologo, nefrologo, mass media ecc.). Al campione è stato inoltre chiesto di esprimere un giudizio sulla qualità delle informazioni ricevute e nel 93% dei casi, le informazioni sono state ritenute buone o molto esaurienti.

Riguardo la consapevolezza dei pazienti sulle patologie che potrebbero essere causate dal diabete è emerso che il 98.8 %, sa che il diabete può provocare altre patologie e l’1.2% ancora non lo sa. Tuttavia si è voluto approfondire l’argomento chiedendo ai pazienti di individuare una o più tra le patologie causate dal diabete. Le risposte dei pazienti sono state: insufficienza renale, retinopatia, ulcere, cardiopatie, iposensibilità. È emerso che il campione oggetto di studio non ha una conoscenza uniforme di tutti i rischi della patologia diabetica. In particolare le conoscenze per i vari Item sono: il 95% per la retinopatia, il 85.6% per l’insufficienza renale, il 79 % per le cardiopatie, il 76.6% per l’ulcera diabetica e il 61.8% per l’iposensibilità.

Riguardo la prevalenza dei principali fattori di rischio correlati alla patologia, ovvero ipertensione, ipercolesterolemia e obesità, è emerso che l’80.3 % è affetto da almeno uno dei fattori di rischio elencati ed in particolare è risultato che: 139 pazienti soffrono di ipertensione; 94 pazienti sono affetti da ipercolesterolemia; 61 pazienti sono obesi.

Un dato preoccupante è rappresentato dal valore di Emoglobina Glicosilata (HbA1c) che rappresenta il valore più attendibile a cui fare riferimento per definire il grado di compenso metabolico del paziente diabetico, ma soprattutto della sua aderenza alla terapia e ad un adeguato stile di vita. Purtroppo è emerso che 115 pazienti (ovvero il 44.3 %) non ricordavano tale valore. Da ciò emerge un deficit di comprensione della sua importanza. Inoltre tra i 145 pazienti che lo hanno indicato, il 51.7% ha un valore di HbA1c > 7 % ciò è indice di scarso controllo della malattia.

Un dato interessante emerso dall’indagine riguarda aspetti che devono essere approfonditi secondo i pazienti, ben il 18% del campione considera sottovalutati gli aspetti psicologici [15].

Il 95% (247 pazienti) ritiene importante la cura attenta dei piedi. Solo il 13.1% (34 pazienti) ha avuto un’ulcera diabetica.

In merito alla cura del piede diabetico, il 68% del campione ha individuato correttamente nella figura professionale del podologo come il più adatto, il 24% il medico generico, il 3% l’infermiere e infine un dato molto preoccupante è che il 5% ritiene che l’estetista possa essere la figura idonea al pedicure.

Dallo studio sulle abitudini alimentari è emerso che il 90.8% ha modificato le abitudini alimentari, dopo aver scoperto di avere il diabete, ma il 9.2% ancora non lo ha fatto.

Abbiamo analizzato a quanti fosse stato consigliato di praticare sport e da chi, ed è emerso che non tutto il campione ha ricevuto tale informazione, precisamente il 98%. Nonostante l’ampia informazione (98%), soltanto il 19.2 % del campione pratica Sempre/Spesso attività fisica.

Come si evidenzia dalla tabella 3 solo il 55% controlla quotidianamente la glicemia capillare in linea con i dati presenti in letteratura [16,17].

Per quanto riguarda l’autogestione della patologia, un dato confortante che emerge dal campione oggetto di studio è che solo il 10.4% (27 pazienti) si è recato almeno una volta in pronto soccorso per episodi di ipoglicemia/iperglicemia dimostrando un buon controllo della malattia. Inoltre per quanto concerne uno dei fattori di rischio più rilevanti, come l’ipertensione [18], è stato chiesto di indicare la frequenza di misurazione della pressione arteriosa. Come si può notare dalla Tabella 2, c’è una maggioranza di controlli non periodici.

Tabella 2. Frequenza misurazione glicemia capillare e pressione arteriosa.

È stato realizzato un profilo del paziente diabetico che ha un basso rischio di complicanze, ovvero quel paziente che conoscendo i rischi associati al diabete applica, in termini di prevenzione, uno stile di vita appropriato consistente in un’alimentazione povera di grassi e glucidi e praticando attività motoria regolarmente.

Da un’analisi univariata seguita da un’analisi multivariata è emerso che tale profilo è associato in modo statisticamente significativo (p <0.05) ad un paziente che avesse un titolo di studio elevato (laurea o diploma) e a chi avesse un’emoglobina glicosilata < 7 % individuando una correlazione positiva tra i comportamenti e l’educazione terapeutica ricevuta come si può evincere dalla Tabella 3. E’ risultato inoltre che anche l’età <60 anni potrebbe giocare un ruolo significativo nella migliore gestione del diabete e delle sue complicanze pur avendo un p-value di poco sopra la soglia di significatività del 5% (p-value=0.051), ipotizzando una maggiore attività sportiva in funzione delle migliori capacità motorie, di una maggiore compliance nella gestione della malattia viste le maggiori aspettative di vita ed una maggiore conoscenza delle complicanze, viste le azioni proattive dei professionisti del settore e la maggiore sensibilità dei mezzi d’informazione su queste problematiche.

Risultano peraltro associati nel modello, ma con valori non statisticamente significativi, alcune variabili di interesse quali lo stato civile (coniugato) e il sesso (maschile). Ciò probabilmente per uno dei limiti dello studio rappresentato dal numero ancora esiguo del campione, che pertanto abbiamo intenzione di estendere ulteriormente.

Tabella 3. Risultati analisi multivariata

DISCUSSIONE

I risultati ottenuti dallo studio hanno confermato l’importanza dell’educazione terapeutica fatta dagli infermieri al fine di ridurre le principali complicanze associate alla patologia diabetica ed evidenziano come la semplice procedura di informare il paziente non sia sufficiente e quindi come risulti necessario motivarlo a modificare in modo efficace le proprie abitudini quotidiane, per un controllo e una gestione più efficace della malattia [19].

Il campione preso in esame è composto da 260 pazienti, 54.2 % femmine e 45.8 % maschi, di età compresa nell’intervallo 27-92, con la media di 69 anni. In particolare dall’analisi dei comportamenti è emerso che il 90.2% ha riferito di aver cambiato abitudini alimentari, ma nonostante ciò, un dato preoccupante, è che 115 pazienti non ricordavano il valore dell’HbA1c e tra coloro che lo hanno indicato il 51.7% avevano valori superiori al 7%, ciò è indice di un deficit della comprensione della sua importanza e di uno scarso controllo della malattia. Per Ippocrate e la medicina antica, l’alimentazione era la terapia principale. Soprattutto per il diabete di tipo 2, questo si è dimostrato essere vero [19] e dalla letteratura si evidenzia che un’attività fisica anche moderata può contribuire alla prevenzione delle complicanze, soprattutto macrovascolari del diabete [20,21].

Oltre l’Emoglobina Glicosilata, che rappresenta una media delle glicemie nell’arco di 3 mesi, il paziente diabetico deve controllare la glicemia capillare periodicamente a digiuno e una o due ore dopo i pasti per verificare l’aumento glicemico dovuto ai carboidrati o zuccheri assunti con l’alimentazione [22], ma tenendo in considerazione che ci sono limiti posti dal numero di strisce reattive prescrivibili per singolo paziente. Il controllo viene effettuato per individuare eventuali fluttuazioni degli indici glicemici che incidono negativamente sullo stato di salute dei pazienti.

Nonostante l’ampia informazione ci sono pazienti che si rivolgono all’estetista per la cura del piede diabetico, ciò è sconsigliato poiché l’estetista non ha le competenze idonee per il trattamento del piede diabetico. Inoltre alla luce dei risultati emersi dall’indagine abbiamo identificato, tramite l’analisi multivariata, il profilo del paziente diabetico, che è consapevole dei rischi associati alla patologia e attua le necessarie misure preventive, ovvero quel paziente che adotta uno stile di vita appropriato e pratica attività fisica regolarmente, confermando una correlazione positiva tra i comportamenti e l’educazione terapeutica ricevuta (Tabella 3).

Il livello di istruzione può essere utile per valutare eventuali differenze di conoscenze tra i differenti pazienti e in aggiunta, la valutazione delle conoscenze e dei comportamenti dei pazienti diabetici è in grado di orientare l’assistenza verso programmi di cura individualizzati [23]. L’esperienza raccolta in questo studio è da stimolo per approfondire l’argomento con ulteriori ricerche al fine di implementare l’educazione terapeutica con l’obiettivo di prevenire o ridurre le complicanze croniche scaturite dallo scompenso glicemico, il principale fattore della riduzione dell’aspettativa di vita per i pazienti e dell’aumento dei costi per il Sistema Sanitario Nazionale per la cura di questa patologia.

Oggi l’educazione dei pazienti all’autogestione, che è un principio largamente diffuso in molte patologie croniche, è sempre più considerato uno strumento vincente per la cura del paziente diabetico. La prevenzione investe tutti gli operatori sanitari che prendono in carico il paziente, soprattutto gli infermieri esperti in diabetologia forniscono un sostegno efficace al paziente fungendo da catalizzatore nella sua interazione con il Team [9]. È anche grazie alla comunicazione e alla relazione che si instaura tra paziente e infermiere che si esauriscono eventuali dubbi e incertezze, e si indirizzano i pazienti ad una presa di coscienza della propria patologia e una migliore autogestione della stessa che nessun materiale informativo può sostituire [24].

Eventuali Finanziamenti

Questa ricerca non ha ricevuto nessuna forma di finanziamento.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non hanno conflitti di interesse associati a questo studio.

Limiti dello studio

In primo luogo un limite è rappresentato dal tipo di studio, di natura trasversale, che ha lo svantaggio di non poter determinare in modo prospettico un effetto casuale dei fattori di rischio in studio. Un secondo limite è rappresentato da un bassa numerosità del campione che potrebbe non aver messo in luce tutte le possibili correlazioni.

Tuttavia queste limitazioni non sminuiscono il valore dello studio che difatti rappresenta uno dei primi approcci atti ad investigare su tale problematica.

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This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

by OPI Napoli

L'accuratezza delle diagnosi infermieristiche: Cross Mapping in un'unità operativa a gestione infermieristica

Mariachiara Figura¹*, Laura Tibaldi², Massimiliano Chiarini³, Noemi Giannetta⁴, Sara Dionisi⁴, Angelo Cianciulli⁵, Giulia Pintus⁵, Debora Pettinelli⁵, Valeria Franzoso¹, Emanuele Di Simone⁴, Marco Di Muzio⁶.

1. Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive Sapienza, Università di Roma

2. Dottore di Ricerca in Metodologia della Ricerca in Scienze Infermieristiche Direttore di Dipartimento delle Professioni Sanitarie Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Umberto I, Roma Docente di Discipline Infermieristiche in Scienze Infermieristiche e Ostetriche Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive Sapienza, Università di Roma

3. Docente di Discipline Infermieristiche Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive Sapienza, Università di Roma

4. Dottorando di Ricerca in Scienze Infermieristiche e Sanità Pubblica Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione Università degli studi di Tor Vergata, Roma

5. Dottore in Infermieristica Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive Sapienza, Università di Roma

6. Dottore di Ricerca in Scienze Infermieristiche e Sanità Pubblica Docente di Discipline Infermieristiche Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare Facoltà di Medicina e Psicologia Sapienza, Università di Roma

* Corresponding author: Mariachiara Figura, Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Sapienza Università di Roma. E-mail: chiarafigura9@gmail.com

https://doi.org/10.32549/OPI-NSC-28

Cita questo articolo

ABSTRACT

Introduzione: La professione infermieristica richiede che la specificità delle proprie conoscenze venga condivisa attraverso l’utilizzo di efficienti strumenti di misurazione, in grado di valutare in maniera peculiare i risultati degli interventi sanitari. Risulta quindi necessario che la documentazione venga prodotta utilizzando un linguaggio universale e standardizzato.

L’obiettivo dello studio è di identificare le eventuali differenze e incongruenze tra il linguaggio utilizzato nella pratica quotidiana e la tassonomia di riferimento indicato dalle Direttive Aziendali, evidenziando il livello di accuratezza nella formulazione della diagnosi infermieristica.

Materiali e Metodi: Confronto (cross mapping) delle diagnosi infermieristiche formulate in UOGI dell’AOU “Policlinico Umberto I” di Roma con quelle definite dalla tassonomia NANDA-I. L’analisi e la raccolta dei dati è stata effettuata nell’anno 2015 attraverso uno studio di coorte retrospettivo. Il campione preso in esame è di 99 cartelle cliniche e 97 diagnosi infermieristiche. Facendo riferimento al D-Catch, si è tentato di condurre un grading dei termini diagnostici ed esaminare la completezza, l’appropriatezza linguistica, nonché l’accuratezza delle diagnosi formulate, sottoponendo i dati ad analisi statistica descrittiva. Il linguaggio standardizzato a cui si è fatto riferimento è il NANDA-I.

Risultati: “Rischio di infezione correlato a sede di possibile invasione di microrganismo secondaria a intervento chirurgico”, “Rischio di caduta correlato a storia di incidenti”, “Sindrome da immobilizzazione” sono le diagnosi che hanno perfettamente risposto ad un full-match e corrispondono al 9,4% del totale, mentre il 38,1% è stato identificato con un close match.

Discussione: L’utilizzo di risorse quali un vocabolario standardizzato e concetti diagnostici pre-strutturati possono rendere la documentazione infermieristica sistematica, meno ridondante e in grado di tracciare perfettamente il processo assistenziale. Condurre uno studio che permetta di confrontare il linguaggio adottato con la tassonomia di riferimento consente di individuare le lacune presenti e mettere in atto nuove pratiche volte al miglioramento dell’outcome, promuovendo il corretto passaggio di informazioni.

Parole Chiave: Cross mapping; Linguaggio infermieristico standardizzato; NANDA International, documentazione infermieristica; diagnosi infermieristiche NANDA.

THE ACCURACY OF NURSING DIAGNOSIS: CROSS-MAPPING IN AN OPERATIONAL UNIT OF NURSING MANAGEMENT.

ABSTRACT

Introduction: Nursing profession requires that the specificity of one’s own knowledge to be shared through the use of efficient measurement tools, able to assess, in a particular way, health interventions results. Therefore, it is necessary for the documentation to be produced using a universal and standardised language. The aim of the study is to identify any differences and inconsistencies between the language used in everyday practice and the referred taxonomy indicated by the Company Directives, highlighting the level of accuracy in the formulation of the nursing diagnosis.

Materials and Methods: The Cross-mapping of nursing diagnoses formulated in the UOGI of the AOU “Policlinico Umberto I” of Rome, were collected in 2015 through a retrospective cohort study. The sample taken is 99 medical records and 97 nursing diagnoses. Referring to D-Catch, an attempt was made to conduct a grading of the diagnostic terms and to examine the completeness, linguistic appropriateness and accuracy of the diagnoses made, by subjecting the data to descriptive statistical analysis. The standardised language referred to is NANDA-I.

Results: "Risk of infection related to possible invasion of microorganism secondary to surgery", "Risk of falling related to accident history", "Immobilization syndrome" are the diagnoses that have perfectly responded to a full-match and correspond to 9.4% of the total, while 38.1% was identified with a close match.

Discussion: Using resources such as a standardised vocabulary and pre-structured diagnostic concepts can make nursing documentation systematic, less redundant and able to perfectly outline the assistance process. Conducting a study to compare the language adopted with the referred taxonomy allows the identification of existing gaps and the implementation of new practices aimed at improving the outcome, promoting the correct flow of information.

Keywords: Cross mapping; Standardized Nursing Terminology; NANDA International; Nursing Documentation; NANDA nursing diagnosis.

INTRODUZIONE

Come sancito da autorevoli Enti internazionali [1-4], l’introduzione di una terminologia standardizzata (Standardized Nursing Terminology – SNT) nella pratica clinica permette di definire, descrivere e confrontare i fenomeni di natura assistenziale, raccogliendo informazioni puntuali in merito all’impatto dell’assistenza sugli outcome dei pazienti e fungendo da supporto al decision-making in ambito clinico [5-8].

La struttura e i contenuti del processo di nursing sono riconosciuti a livello internazionale quali elementi chiave e costituenti lo sfondo teorico di una documentazione accurata. È scientificamente provato che una Diagnosi Infermieristica (DI) puntualmente scelta e correttamente formulata attraverso specifici criteri quali il metodo PES (Problem label, Related factors, Signs and symptoms) [7] e supportata da una dettagliata valutazione dei pazienti, fornisce indicazioni chiare e lineari su fenomeni e concetti di natura assistenziale. La DI diventa oggetto centrale nel processo assistenziale del paziente, nonché fondamento per pianificare gli interventi e indirizzare la messa in atto degli interventi più appropriati, orientando gli infermieri verso risultati misurabili [5,7,9–13]. L’esame dello strumento utilizzato permette di valutare la qualità dell’assistenza, con l’obiettivo principe di identificare le potenziali aree di miglioramento [14].

Il connubio tra documentazione e standardizzazione del linguaggio e assistenza infermieristica, trova la massima espressione all’interno delle Unità Operative a Gestione Infermieristica (UOGI), realtà a bassa intensità di cura, istituite per la prima volta nella Regione Lazio e in Italia nel 2013, nate con l’esigenza di risanare l’economia sanitaria al fine di garantire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in un contesto sanitario di maggiore appropriatezza, efficacia ed efficienza, come indicato dal Patto della Salute 2014-2016 e dal Riordino della medicina territoriale. In tale contesto, l’appropriatezza delle cure relative alle esigenze specifiche di ciascun utente, il libero accesso ai servizi sanitari e l’eticità nell’assistenza, fungono da elementi di garanzia di qualità delle prestazioni infermieristiche eseguite: vige, pertanto, una spiccata e diretta responsabilità degli infermieri a tutela della salute degli utenti nell’organizzazione e nella gestione dei servizi offerti ed il miglioramento continuo della qualità assistenziale [15-24].

Come ampiamente dimostrato nel presente studio, svolto nell’UOGI dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU) Policlinico Umberto I di Roma, la documentazione delle attività clinico-assistenziale rappresenta un tassello fondamentale, indispensabile allo sviluppo e alla tracciabilità del processo di nursing. A fronte della necessità di migliorare l’assistenza all’utente, è importante che il professionista sanitario presti particolare attenzione alla sua compilazione, che deve essere appropriata sia in termini qualità che quantità di contenuti, al fine di rendere visibile e certificato il processo assistenziale personalizzato.

Diversi sono gli strumenti validati ed elaborati in maniera specifica per effettuare una valutazione quali-quantitativa della documentazione infermieristica. Il presente studio prende come riferimento principe il D-Catch [5,7,14,25], sviluppato nei Paesi Bassi nel biennio 2007-2008 e validato in Italia nel 2017 (kappa ponderata ≥ 0.62) [25], considerato dagli autori il più idoneo al contesto di riferimento.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

L’obiettivo dello studio è quello di confrontare, attraverso una procedura di cross-matching XX, le diagnosi infermieristiche formulate dal personale infermieristico in servizio presso l’UOGI del Policlinico Umberto I di Roma e quelle del NANDA-I [26]. Il presente lavoro ambisce ad identificare le eventuali differenze e incongruenze tra il linguaggio utilizzato nella pratica quotidiana e la tassonomia di riferimento, evidenziando il livello di accuratezza nella formulazione della diagnosi infermieristica.

MATERIALI E METODI

È stata condotta un’analisi retrospettiva delle cartelle infermieristiche compilate nell’anno 2015 nell’UOGI in oggetto e studio delle relative diagnosi in esse contenute. Il protocollo ha ottenuto l’autorizzazione da parte del Dipartimento delle Professioni Sanitarie, garante del trattamento dei dati. Al fine di tutelare la privacy delle informazioni personali e sensibili, a ciascuna cartella è stato assegnato un codice identificativo del tutto casuale.

Dalle cartelle infermieristiche raccolte sono stati estrapolati i dati di interesse di tipo quantitativo (caratteristiche generali della popolazione) e qualitativo (diagnosi infermieristiche formulate dagli operatori); quest’ultima categoria di dati è stata poi tradotta in variabili numeriche quantitative e sottoposte a cross-matching, condotto secondo il metodo di Frauenfelder et al. [6] e considerato dagli autori il più valido e idoneo per la presente tipologia di studio [26–37]. Attraverso un grading dei termini diagnostici, si è tentato di esaminare la completezza, l’appropriatezza linguistica, nonché l’accuratezza delle diagnosi formulate. In relazione alle Direttive Aziendali, il linguaggio standardizzato a cui si è fatto riferimento è il NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association - International) [38], ampiamente proposto in letteratura, per essere esaustivo nella la completezza dei domini, incisivo per la comparazione dei dati ed estendibile all’interno dei sistemi elettronici [6,10,25,39].

Popolazione di studio

La popolazione, in prevalenza di genere maschile (60.6%) rispetto a quella femminile (39.4%), presenta un’età media di 63.31 anni (moda e mediana: 66; DS: ±18.62) e una degenza media di 17.35 giorni (moda: 2; mediana: 8: DS ±40.69). I reparti maggiormente rappresentativi dai quali tali degenti provengono sono Medicina generale (15.2%), DEA (13.1%) e Chirurgia d’urgenza (12.1%). La maggioranza dei pazienti ricoverati risulta essere dimessa a domicilio (67.7%) e presso cliniche di riabilitazione (11.1%).

Criteri di inclusione

Sono state prese in considerazione tutte le cartelle infermieristiche (per un totale di 99) riguardanti utenti che sono stati registrati e ricoverati nell’ UOGI dal 1°gennaio 2015 al 1°gennaio 2016 e la cui documentazione ha interessato tutto l’iter della degenza. Per 7 pazienti inclusi nello studio (7.07%) sono state formulate due diagnosi infermieristiche.

Criteri di esclusione

Partendo da un numero totale di 99 cartelle cliniche incluse, per il 7,07% (ovvero, per 7 cartelle) è stata ritrovata la presenza di due diagnosi infermieristiche. Il campione di potenziali piani assistenziali è stato così ampliato a 106: di questi, 9 casi (8,5%) contenevano esclusivamente informazioni anagrafiche ed erano totalmente carenti di informazioni relative al piano assistenziale. Tali osservazioni sono state escluse dalla procedura di cross-matching. Il totale delle diagnosi analizzate, pertanto è stato di 97.

Strumenti

La cartella infermieristica, in uso nell’UOGI in cui si è svolto lo studio, è così strutturata:

Scheda di raccolta dati (in accordo alla teoria dei bisogni di Virginia Henderson)

Parametri vitali

Bilancio dei liquidi e del sangue

Presidi sanitari

Prescrizioni diagnostiche

Scheda di rilevazione delle infezioni

Scala di Conley di valutazione del rischio di caduta del paziente

Valutazione del rischio di insorgenza lesioni da pressione

Monitoraggio clinico delle lesioni da pressione

Monitoraggio del dolore

Scheda delle medicazioni

Scheda infermieristica di dimissione

Scheda infermieristica di trasferimento.

Tabella 1. Struttura della cartella infermieristica in uso un UOGI

Analisi Statistica

Il totale delle diagnosi analizzate è 97.

Si è proceduto ad una suddivisione preliminare delle diagnosi nelle loro tre componenti principali come di seguito descritto:

Focus diagnostico (prima parte)
Fattori eziologici e contribuenti (fattori correlati e secondari) (seconda parte)
Segni e sintomi (terza parte).

Tramite criteri di analisi quantitativi, applicando il metodo PES, è stato possibile valutare la presenza di tutte le componenti della diagnosi infermieristica: il quesito con cui ci si è orientati è il seguente: “Sono presenti tutti i componenti PES della diagnosi?”. I criteri di analisi qualitativi, che hanno risposto alla domanda: “Qual è la qualità della descrizione rispetto alla pertinenza, non ambiguità e correttezza linguistica?" [14] hanno valutato la corrispondenza linguistico-concettuale con la tassonomia di riferimento [38]. Mediante l’attribuzione di un punteggio, come di seguito indicato, si è tentato di esaminare la corrispondenza con quanto previsto dalla tassonomia NANDA-I (Tabella 2).

Punteggio	Descrizione
	Criteri quantitativi	Criteri qualitativi
-1	Focus diagnostico presente	Sebbene il focus diagnostico sia presente all’interno della diagnosi infermieristica, non risulta contemplato dalla tassonomia NANDA, manifestandosi, pertanto, errato.
0	Componente assente	Componente assente
0,25	La componente è presente	Sebbene presente, la variabile analizzata non risulta idonea per la diagnosi formulata e non risponde alle direttive linguistiche e concettuali della tassonomia di riferimento.
0,50	La componente è presente	Sebbene presente e individuata, la variabile risponde concettualmente alla diagnosi infermieristica di riferimento (NANDA-I), ma linguisticamente non risulta adeguata.
0,75	La componente è presente	La variabile si presenta concettualmente adeguata, mostrando tuttavia delle differenze linguistiche con la tassonomia di riferimento.
1	La componente è presente	La variabile si mostra perfettamente corrispondente alla tassonomia NANDA-I, sia da un punto di vista concettuale che tassonomico

Tabella 2. Criteri e valori di riferimento per la classificazione delle componenti diagnostiche

Per la valutazione globale, si è proceduto alla somma dei valori attribuiti alle singole componenti diagnostiche e alla categorizzazione in cluster, assegnando un valore finale alla diagnosi che va da un minimo di 0 a un massimo di 3, in base alla corrispondenza con il linguaggio di riferimento [40] (Tabella 3).

Punteggio	Denominazione / PES	Descrizione
0	No-match (?+?+?)	Assegnato a tutte quelle diagnosi che presentano un titolo diagnostico non contemplato dalla tassonomia NANDA (esempio: rischio di compromissione della funzionalità epatica -> RC: disfunzione epatica; rischio di insufficienza urinale -> eliminazione urinaria compromessa).
1	Partial match (P+?+?).	Assegnato alle diagnosi che presentano solo il titolo diagnostico (focus) o i fattori correlati e secondari, se presenti, non soddisfano né a livello tassonomico, né concettuale il quesito diagnostico (errati e/o inesistenti). Non sono stati mappati né concettualmente, né da un punto di vista tassonomico (esempio: rischio di infezione della ferita chirurgica -> rischio di infezione correlato a sede di possibile invasione di microrganismo secondaria a intervento chirurgico).
2	Close match (P+E+S; P+E+?; P+?+S).	Adibito alle diagnosi che presentano almeno 2 variabili su 3 e sono corrispondenti da un punto di vista concettuale ma non tassonomico (esempio: compromissione della mobilità correlata a diminuzione delle funzioni motorie -> mobilità compromessa, correlata a riduzione della forza muscolare e della resistenza, secondaria a X, che si manifesta con X ).
3	Full match (P+E+S)	Attribuito alle diagnosi infermieristiche complete in ogni componente e perfettamente mappate con il linguaggio di riferimento NANDA - I (esempio: rischio di cadute correlato a storia di incidenti -> rischio di cadute correlato a storia di incidenti).

Tabella 3. Valori finali attribuiti alle diagnosi analizzate, dopo categorizzazione in cluster

Il riferimento utilizzato è il “Manuale delle Diagnosi infermieristiche applicate alla pratica clinica” di Lynda J. Carpenito [40].

I dati sono stati raccolti e analizzati attraverso il software statistico IBM® SPSS® Statistic, versione 21, che ha permesso di condurre un’analisi descrittiva dei dati (indici di tendenza centrale e di dispersione) quantitativi (caratteristiche della popolazione) e di trasformare in quantitativi variabili qualitative (diagnosi infermieristiche), raggruppandoli in categorie.

Per la documentazione priva di informazioni è stato attribuito un valore casuale (999).

RISULTATI

Focus diagnostico

I primi dati analizzati sono stati i titoli diagnostici.

Sul totale rinvenuto (N=97), “Ansia”, “Dolore acuto”, “Dolore cronico”, “Paura”, “Rischio di infezione”, “Rischio di sindrome da immobilizzazione”, “Sindrome da deficit nella cura di sé”, “Sindrome da immobilizzazione”, e “Rischio di cadute” sono conformi alla tassonomia di riferimento e rivestono la maggioranza dei titoli identificati (42.26%).

I titoli che hanno mostrato come risultato un close- match corrispondono al 40.20% (N=39): nella tabella che segue, è mostrato il corrispettivo appartenente alla tassonomia NANDA-I (Tabella 4).

Focus diagnostico UOGI	N	Corrispondente NANDA – I
Compromissione dell’integrità cutanea	1	Integrità cutanea compromessa
Compromissione della mobilità	13	Mobilità compromessa
Compromissione dell’integrità cutanea in paziente diabetico allettato	1	Integrità cutanea compromessa in paziente diabetico allettato
Compromissione della comunicazione	2	Comunicazione compromessa
Difficoltà nella comunicazione verbale	1	Comunicazione verbale compromessa
Compromissione della deambulazione	1	Deambulazione compromessa
Compromissione della deglutizione	3	Deglutizione compromessa
Deficit del regime alimentare	1	Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico
Nutrizione inferiore al fabbisogno	1	Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico
Nutrizione superiore al fabbisogno	1	Nutrizione squilibrata: superiore al fabbisogno metabolico
Paziente a rischio caduta	1	Rischio di cadute
Stato in cui la persona ha una aumentata probabilità di caduta accidentale	1	Rischio di cadute
Rischio di complicanze per crisi compulsive	1	RC: stato epilettico
Rischio di compromissione dell’integrità cutanea	2	Rischio di integrità cutanea compromessa
Rischio di emorragia	1	Rischio di sanguinamento
Paziente rischia di non mantenere la temperatura corporea	3	Rischio di squilibrio della temperatura corporea
Rischio di alterata temperatura corporea	1	Rischio di squilibrio della temperatura corporea
Rischio aumento temperatura corporea maggiore di 38	1	Rischio di ipertermia
Rischio di inefficace funzionalità respiratoria	2	Rischio funzionalità respiratoria inefficace
Rischio di squilibrio della temperatura corporea	1	Rischio di temperatura corporea squilibrata

Totale N=39; F: 40.2%

Tabella 4. Matching dei titoli diagnostici che rispondono ad un Close match e relative frequenze.

È stata riscontrata una minoranza di titoli diagnostici (17.52%) non contemplata dalla tassonomia NANDA (punteggio -1 / No- match). I riferimenti mostrano le motivazioni per cui ai seguenti titoli è stato attributo tale punteggio (Tabella 5) [41–43].

Focus diagnostico UOGI	N	Corrispondente NANDA - I	Motivazione
Rischio di insufficienza urinale	1	Eliminazione urinaria compromessa	-
Paralisi parziale	1	Compromissione della mobilità	-
Rischio di inefficace autogestione della salute	4	Inefficace autogestione della salute	-
Rischio di inefficace gestione della salute	1	Inefficace gestione della salute	-
Rischio di compromissione della funzionalità epatica	1	RC: disfunzione epatica	La condizione richiede interventi in collaborazione con la medicina. Pertanto, sarebbe auspicabile utilizzare il problema collaborativo.
Rischio di inefficace liberazione delle vie aeree	2	Liberazione delle vie aeree inefficace	-
Rischio di nutrizione inferiore al fabbisogno	1	Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico
Deficit della cura di sé	4	Sindrome da deficit della cura di sé**	Qualora siano coinvolti tutti e cinque gli ambiti (alimentazione, bagno, strumentale, uso del gabinetto, vestirsi), sarebbe auspicabile utilizzare la dicitura “Sindrome da deficit della cura di sé”
Funzionalità respiratoria compromessa	1	Rischio di funzionalità respiratoria inefficace	-
Inefficace perfusione tissutale	1	Rischio di integrità tissutale compromessa	In relazione alla Malattia di Raynaud, la diagnosi esatta è la seguente: “Rischio di integrità tissutale compromessa (ulcere ischemiche), correlato a vasospasmo”.
Totale N=17; F: 17.52%

Tabella 5. Matching dei titoli diagnostici che non risultano nella tassonomia NANDA-I, relative frequenze e riferimenti

Fattori correlati e secondari, segni e sintomi

Per quanto concerne la seconda parte delle diagnosi infermieristiche, risponde ad un full-match il 10.30% e ad un close match il 62.8% mentre il 26.80% delle diagnosi non riporta fattori correlati e secondari (punteggio 0 / no-match). Riguardo la terza parte della diagnosi “Segni e Sintomi”, il 60.8% del risultato risulta esatto, mentre il 39.2% invece, errato (Tabella 6).

	Full match		Conceptual match		No match
	N	%	N	%	N	%
Fattori correlati e secondari	10	10.3	61	62.8	26	26.8
Segni e sintomi	59	60.8	-	-	38	39.2

Tabella 6. Matching dei fattori correlati, secondari e segni e sintomi e relative frequenze

Cross-matching delle diagnosi infermieristiche

Analizzando le diagnosi nella loro completezza, l’analisi delle frequenze riporta come moda il valore “1” (38.14%) (Tabella 7).

	Valore assegnato
	0		1		2		3
	N	%	N	%	N	%	N	%
	14	14.43	37	38.14	35	36.08
Full match NANDA-I	-	-	-	-	.	-	11	11.34

Tabella 7. Tabella di contingenza dell’analisi condotta

Sebbene buona parte delle diagnosi nella loro totalità sia stata positivamente mappata, solo per il 11.34% si è verificato un Full match: “Rischio di infezione, correlato a sede di possibile invasione di microrganismi, secondario a intervento chirurgico” (n=8), “Rischio di cadute correlato a storia di incidenti” e “Sindrome da immobilizzazione” (n=1) risultano, nel loro complesso, quelle formulate correttamente.

Raggruppamento diagnostico

È stato effettuato, infine, un raggruppamento diagnostico, in accordo con la classificazione NANDA-I [20]: “Rischio di infezione” (n=13; 13.4%) e “Rischio di cadute” (n=21; 21.64%), tra quelle maggiormente presenti, corrispondono perfettamente al linguaggio di riferimento. “Mobilità compromessa” (n=14; 14.43%), sebbene presente più volte all’interno dell’analisi, corrisponde da un punto di vista concettuale ma non tassonomico. Possiamo dunque considerare la diagnosi “Rischio di infezione” quella più frequentemente utilizzata e con la corretta terminologia.

DISCUSSIONE

Lo studio condotto ha permesso di analizzare, attraverso un confronto con la tassonomia NANDA – I, il grado di accuratezza nella formulazione della diagnosi infermieristica dell’UOGI romana. I risultati emersi potrebbero far ipotizzare la poca familiarità con il linguaggio di riferimento e con il processo diagnostico più in generale.

Generalmente, le cause per cui i dati raccolti risultino spesso essere carenti, nonostante si cerchi di introdurre una metodologia sistematica e standardizzata, sembrerebbero essere legate da un lato ai tempi di degenza del paziente che, se eccessivamente brevi, richiederebbero uno strumento di raccolta dei dati più preciso e immediato. Dall’altro, è probabile che l’impegno necessario agli operatori per raccogliere informazioni complete ed esaustive potrebbe ritardare le tempistiche dell’attività clinico-assistenziale ordinaria. Sebbene vi sono importanti prove a carattere scientifico che dimostrano il legame tra DI ed esiti del paziente, è possibile che la fase di raccolta dati e documentazione della cartella sia maggiormente vissuta come una mansione da svolgere e non come importante fase di supporto al giudizio clinico [5,10,44].

Proprio per questo motivo, è fortemente raccomandata l’introduzione di sistemi elettronici (Electronic Patient Records -EPR) e di data set infermieristici affidabili (Nursing Minimum Data Set – NMDS) [39,45–49] all’interno della pratica clinica quotidiana che, associati ad interventi formativi circa l’utilizzo di un SNT nella UOGI di riferimento, si dimostrerebbero di valido supporto al ragionamento critico e scientifico e per il raggiungimento dell’outcome assistenziale [5,10,44]. Sebbene esistano molteplici classificazioni, l’obiettivo di uniformare il vocabolario è ancora lontano dal raggiungimento [10]. In Italia, nonostante esistano sistemi elettronici all’interno delle strutture sanitarie più avanzate, la documentazione infermieristica è in gran parte ancora cartacea e redatta su testo libero [50], molto spesso senza l’utilizzo di una tassonomia universalmente condivisa.

Attualmente, essendo l’impatto dell’assistenza infermieristica sugli esiti dei pazienti (NSO) non del tutto messo in luce [51,52] e i risultati documentati sulla base di diagnosi e procedure mediche, Schede di dimissione ospedaliera (SDO) e Diagnosis Related Group (DRG), potrebbe essere auspicabile l’introduzione della Complessità Assistenziale all’interno del sistema di rimborso ospedaliero italiano [25]. Come i DRG, ma costruito su informazioni di natura infermieristica, sarebbe in grado di rafforzare l'identità professionale degli operatori e conferire un grosso valore all’assistenza, ottenendo una efficiente gestione delle risorse, un valido sostegno e maggiore visibilità per l’Ordinamento Professionale e permetterebbe di raggiungere migliore outcome per il paziente [6,8,10,25,51-56].

Condurre una simile valutazione, se possibile con strumenti specifici nati per questo scopo [5, 25], può avere effetti positivi sui processi di nursing, mettendo in luce le criticità presenti da un punto di vista semantico e migliorando così il corretto passaggio delle informazioni [10]. Documentare in maniera accurata il processo di nursing e mettere in relazione tali informazioni con altri dati, potrebbe essere utile per incrementare la ricerca, la pianificazione assistenziale e il management e per dimostrare la relazione tra documentazione infermieristica e outcome del paziente [6,7,25-56]. Uno strumento quale il D-Catch potrebbe fungere da indicatore di accuratezza della diagnosi infermieristica e di tutto il processo assistenziale, dando informazioni anche sulla qualità delle cure erogate [5].

Eventuali Finanziamenti

Questa ricerca non ha ricevuto alcun finanziamento specifico da parte di agenzie di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o non profit.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non hanno conflitti di interesse associati a questo studio

Limiti dello studio

La mancata compilazione ed elaborazione di una diagnosi accurata, non ha permesso agli autori di esplorare il grado di accuratezza e correlazione tra formulazione della diagnosi ed obiettivi e interventi. Inoltre, dato l’esiguo numero di cartelle infermieristiche raccolte, sarebbe auspicabile un ulteriore studio che coinvolga un maggior numero di cartelle infermieristiche, che consentirebbe di migliorare la qualità dei nostri risultati, riducendo possibili bias statistici.

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