La gestione della ferita chirurgica, medicazione tradizionale o avanzata?

Maria Napolitano¹ & Maria Rosaria Esposito¹

1. Istituto Nazionale Tumori Fondazione “G. Pascale” Naples, (Italy)

DOI: 10.32549/OPI-NSC-4

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ABSTRACT

Introduzione: In commercio vi sono svariate tipologie di medicazioni avanzate utilizzate per il trattamento delle ferite chirurgiche e per il contenimento delle complicanze correlate. Tuttavia non è chiaro quale sia quella più appropriata in relazione alla tipologia di ferita. A tale scopo è stata effettuata una ricerca bibliografica per reperire evidenze in letteratura sul corretto utilizzo delle medicazioni al fine di favorire il processo di guarigione della ferita chirurgica.

Metodi: È stata effettuata una ricerca bibliografica che ha previsto la consultazione delle banche dati The Cochrane Library, PubMed e CINAHL. Sono state consultate le linee guida NICE e documenti reperiti da Google Scholar.

Risultati: Sono stati selezionati articoli con un campione di pazienti adulti sottoposti a qualsiasi intervento chirurgico. L’utilizzo delle medicazioni avanzate ha ridotto, prevalentemente, l’incidenza di complicanze quali infezioni, vesciche, sieromi e dolore.

Conclusioni: I risultati mostrano che le medicazioni avanzate sono indicate nel trattamento delle ferite che guariscono per chiusura primaria ritardata, per seconda intenzione, per ferite sporche o infette. Le medicazioni tradizionali sono, invece, indicate per le ferite che guariscono per prima intenzione.

Parole-chiave: medicazione, ferita chirurgica, medicazioni avanzate, medicazioni tradizionali, prevenzione dell’infezione.

Surgical wound management, traditional or advanced medication?

ABSTRACT

Introduction: There are various types of advanced dressings used on the market for the treatment of surgical wounds and for the containment of related complications. However it is not clear which is the most appropriate in relation to the type of wound. For this purpose, bibliographic research was carried out to find evidence in the literature on the correct use of dressings in order to favour the healing process of the surgical wound.

Methods: Bibliographic research was carried out which included consultation of the Cochrane Library, PubMed and CINAHL databases. NICE guidelines and documents found by Google Scholar were consulted.

Results: Articles with a sample of adult patients undergoing any surgery were selected. The use of advanced dressings has mainly reduced the incidence of complications such as infections, blisters, seromas and pain.

Conclusions: The results show that advanced dressings are indicated in the treatment of wounds that heal by delayed primary closure, by secondary intention, for dirty or infected wounds. Traditional dressings, on the other hand, are indicated for wounds that heal by primary intention.

Keywords: medication, surgical wound, advanced dressings, traditional dressings, prevention of infection.

INTRODUZIONE

Le ferite chirurgiche sono una forma particolare di lesioni acute, definite come soluzioni di continuo della cute, prodotte da un agente meccanico, a comparsa programmata, create secondo le più rigorose norme di asepsi, con obiettivi diagnostico-terapeutici, che dovrebbero andare incontro a guarigione senza complicazioni, in un intervallo di tempo definito [1].

La ferita chirurgica può guarire per chiusura primaria, chiusura primaria ritardata o per chiusura secondaria. Nel primo caso i lembi della ferita sono avvicinati e tenuti insieme da suture, graffe metalliche e cerotti adesivi. La chiusura primaria ritardata è utilizzata quando c’è una notevole contaminazione batterica, gli organi e le cavità sono chiusi e gli strati cutanei e profondi vengono lasciati aperti per drenare materiale purulento. La chiusura secondaria è adoperata per le ferite che comportano una grande perdita di sostanza, nelle quali non si possono suturare i margini [2].

Una percentuale significativa delle ferite chirurgiche, dal 17 al 22% [3,4], è gravata da complicanze quali infezione superficiale del sito chirurgico (SSI); cellulite o deiscenza fasciale, con un’incidenza che va dallo 0.25% al 3% nelle laparotomie, dall’ 1.6% al 42.3% nelle incisioni post-cesareo, dallo 0.5% al 2.5% nelle incisioni sternali, sieromi o ematomi  che, portano ad un ritardato o alterato processo di guarigione. Inoltre il fallimento della chiusura primaria della ferita chirurgica, determina alti costi nel post operatorio [5].

In base alla definizione proposta dai CDC per infezione del sito chirurgico (Surgical Site Infection, SSI), si intende qualsiasi stato morboso caratterizzato da segni locali e/o generali di infezione insorto entro 30 giorni (o entro un anno se sono state utilizzate protesi) da un intervento chirurgico [6].

La deiscenza, invece, è intesa come apertura totale o parziale della ferita chirurgica per prima intenzione; può coinvolgere alcuni strati dermici, fino alla fascia muscolare, attraversandola ed esponendo i visceri sottostanti. Può essere definita anche come il fallimento meccanico della guarigione della ferita stessa.

Il trattamento della ferita deve permettere la restitutio ad integrum: una riparazione tessutale efficace è possibile se la ferita viene messa nelle condizioni di esprimere al meglio il suo potenziale biochimico con il solo ausilio di medicazioni.

Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse tipologie di medicazione, ma ai fini di una maggiore comprensione, verranno suddivise in due categorie: medicazioni tradizionali e medicazioni avanzate. Per medicazione tradizionale si intende un materiale posto a diretto contatto con la sola funzione di emostasi, copertura e protezione, mentre quella avanzata ha come scopi mantenere un microambiente umido e una temperatura costante, rimuovere essudati e materiale necrotico, proteggere da infezioni esogene, essere permeabile all’ossigeno e ridurre i traumi al cambio [7].

All’interno della classe delle medicazioni avanzate, quelle principali sono gli alginati, gli idrocolloidi, le idrofibre e le schiume di poliuretano.

Gli alginati a base di calcio e/o sodio, interagiscono con l’essudato della lesione e formano un gel morbido che mantiene umido l’ambiente di cicatrizzazione della lesione. Possono essere impiegati come medicazioni primarie nel caso di lesioni drenanti a spessore parziale o a tutto spessore, di lesioni con un essudato da moderato ad abbondante, di lesioni a tunnel, di lesioni infette o non infette, e di lesioni “umide” rosse e gialle.

Gli idrocolloidi sono medicazioni semiocclusive, presenti in una serie di forme, dimensioni, proprietà adesive e formati, comprendenti adesivi, paste e polveri. Sono impermeabili ai batteri e ad altre contaminazioni, possono favorire il debridement autolitico, a causa della loro scarsa permeabilità. Possono essere usati nelle medicazioni primarie o secondarie di lesioni con presenza di necrosi o escara con lieve o scarso essudato.

Le idrofibre (carbossilmetilcellulosa) sono fibre di carbossilmetilcellulosa sodica in grado di assorbire rapidamente e di trattenere liquidi. La medicazione interagisce subito con l’essudato grazie alla sua trasformazione in gel coesivo che crea un ambiente umido. Sono medicazioni primarie e/o secondarie in base all’abbinamento con l’alginato e con prodotti di copertura come le schiume. Sono indicate per le lesioni da moderatamente a fortemente essudanti, anche in fase di granulazione.

I film di poliuretano sono pellicole trasparenti costituite da una membrana in poliuretano adesiva e semipermeabile che variano in spessore e dimensione. Esse sono impermeabili all’acqua, ai batteri e agli agenti contaminanti in genere; tuttavia permettono al vapore acqueo di attraversare la barriera. Queste medicazioni mantengono un ambiente umido favorendo la formazione di tessuto di granulazione e l’autolisi del tessuto necrotico. Non hanno potere assorbente.

Le medicazioni a base di schiume di poliuretano sono assorbenti, possono essere di vario spessore ed essendo antiaderenti non comportano nessun trauma durante la loro rimozione. Esse sono impiegate come medicazioni primarie e secondarie per le lesioni a spessore parziale o a tutto spessore con un drenaggio lieve, moderato o abbondante e possono anche essere usate per assorbire il drenaggio attorno ai tubi e alle cannule tracheostomiche [8].

Un’altra variante delle medicazioni avanzate è quella antimicrobica che presenta, all’interno della struttura, anche un antisettico locale (i più comunemente utilizzati sono lo iodio, l’argento e il Poliesametilen Bioguanide PHMB) particolarmente indicate nelle ferite con moderata o elevata produzione di essudato.

Gli elementi chiave della cura delle ferite post-operatorie includono tempestivo riesame della ferita, appropriata detersione/antisepsi e medicazione, così come il riconoscimento precoce e il trattamento attivo di complicazioni della ferita. Tuttavia la vasta disponibilità delle medicazioni presenti in commercio possono generare confusione e mancata appropriatezza degli operatori sanitari nella scelta della medicazione rispetto alla ferita chirurgica o sua complicanza.

Obiettivi

Obiettivo della revisione è quello di reperire evidenze scientifiche sull’appropriata medicazione rispetto alla tipologia di complicanza della ferita chirurgica al fine di favorire il processo di guarigione.

Al fine di formulare una valida strategia di ricerca, per un’efficace interrogazione delle banche dati biomediche e per un ottimale reperimento delle citazioni pertinenti l’argomento considerato nello studio è stato sviluppato un quesito clinico seguendo la metodologia PICO (patient, intervention, comparison, outcome) [9] nella tabella 1.

MATERIALI E METODI

La ricerca bibliografica è stata eseguita nel mese di giugno 2015 che ha previsto la consultazione delle banche dati quali The Cochrane Library, PubMed e Cinahl. Inoltre sono state consultate le linee guida NICE e Google Scholar.  Nelle varie ricerche si è fatto uso di parole chiavi utilizzando termini Mesh ed eventualmente i loro sinonimi (Entry Terms) e le parole a testo libero. La strategia di ricerca ha previsto l’utilizzo di termini sia controllati sia liberi combinati con gli operatori booleani “AND”, “OR” e “NOT” (Tabella 2) senza porre limiti alla lingua di pubblicazione e all’impostazione dello studio, ad eccezione di quelli temporali pari agli ultimi cinque anni in modo da escludere citazioni precedenti già oggetto di revisioni.

Per essere considerati pertinenti, e quindi eleggibili per la revisione, gli articoli dovevano riguardare la strutturazione del quesito clinico, in riferimento al PICO. Sono stati inclusi tutti i tipi di studio, comparativi e non, randomizzati controllati e non randomizzati, studi retrospettivi, revisioni sistematiche, studi caso-controllo, su persone di età adulta (>19 anni), sottoposti a qualsiasi tipo di intervento che prevedesse un’incisione chirurgica. Sono stati selezionati studi e revisioni sull’utilizzo delle medicazioni avanzate e tradizionali che avessero come outcome la guarigione della ferita chirurgica e la riduzione delle complicanze. Nella flowchart viene rappresentata la selezione degli articoli.

RISULTATI

Gli articoli congruenti al quesito clinico sono risultati 15. Nella figura 3 è rappresentato il processo di selezione e valutazione della letteratura presa in esame. I contenuti dei singoli studi considerati nella revisione sono riportati in maniera sintetica nella tabella 1.

DISCUSSIONE

Dalla revisione della letteratura è emerso che l’impiego di medicazioni avanzate si accompagna ad una serie di vantaggi sia in termini di prevenzione delle complicanze che di qualità di vita. Per garantire un completo ripristino dell’integrità della cute, le linee guida NICE oltre a fornire una buona delucidazione sulle fasi che precedono l’utilizzo della medicazione, quali detersione ed antisepsi (non devono essere utilizzate le soluzioni colorate come ad esempio il mercurio cromo, la fuxina, il violetto di genziana, la tintura rubra di Castellani in quanto esplicano una ridotta azione antisettica, non permettono la valutazione della ferita per es. favorendo l’occultamento di arrossamenti e sono sconsigliati dalle principali linee guida internazionali. Anche gli antibiotici topici in tutte le forme non devono essere applicati perché provocano la formazione di ceppi batterici resistenti, possono essere allergizzanti e sono sconsigliati dalle principali linee guida), indicano quali medicazioni sono utilizzate per la gestione della ferita che guarisce per seconda intenzione, quelle interattive, e quali non devono essere usate, EUSOL® e garza, garza di cotone umido.

Per quel che concerne il tasso delle infezioni del sito chirurgico le medicazioni idrocolloidi e quelle argentiche rispetto alle garze antiaderenti e alle idrofibre determinano una riepitelizzazione di più breve durata e una minore incidenza di infezioni (Brolmann e Schwartz). Un caso a parte è rappresentato dalla medicazione Aquacel Ag® che, rispetto alla tradizionale, non ha prodotto una superiore significatività statistica nel ridurre le infezioni della ferita (Biffi).

Un nuovo approccio al trattamento delle ferite chirurgiche è la VAC, l’impiego della terapia a pressione negativa, che trova il suo campo di applicazione nelle ferite che guariscono per seconda intenzione, in quelle laparotomiche ed ortopediche (COI). Sebbene mostrino una riduzione delle infezioni del sito chirurgico rispetto alla medicazione sterile standard e una minore incidenza di complicanze quali sieromi o ematomi, rimane incerto se l’utilizzo della NPWT possa essere applicato a tutte le ferite chiuse.

Una questione che richiede particolare zelo in tale contesto, è la spesa sanitaria. I costi legati alla gestione delle ferite chirurgiche in caso di lesioni cutanee maligne, assorbono impegno economico significativo quando non vi è la guarigione delle medesime rispetto ad un completo ripristino delle funzioni cutanee nel post-operatorio [10].

CONCLUSIONI

Nonostante siano scarse le raccomandazioni circa l’uso dei diversi tipi di medicazioni in relazione alla ferita chirurgica in esame, appare evidente che le medicazioni avanzate rappresentino un’ottima strategia per la risoluzione della ferita e per il contenimento delle complicanze correlate al sito chirurgico. In seguito all’utilizzo delle stesse è stato rilevato un maggiore comfort da parte del paziente sia in termini di diminuzione del dolore al cambio della medicazione che di un tasso di infezioni ridotto anche se statisticamente non significativo. Tuttavia l’alto costo sostenuto nelle cure post operatorie per ferite chirurgiche complicate, impone agli operatori sanitari un’adeguata appropriatezza nel loro utilizzo anche al fine di favorire la riparazione tessutale e migliorare gli esisti assistenziali dei pazienti chirurgici.

Implicazioni per la pratica

Le ferite chirurgiche che guariscono per prima intenzione vanno trattate con medicazioni sterili standard utilizzando nelle prime 24-48 ore solo acqua sterile. Non è possibile raccomandare, al momento, l’uso di una medicazione specifica rispetto alla garza sterile. Probabilmente la rimozione della medicazione da ferite pulite o pulite-contaminate prima delle 48 ore dall’intervento chirurgico non aumenta il rischio di infezione. Tuttavia sono necessarie altre prove a sostegno [11]. Per le ferite che guariscono per chiusura primaria ritardata sono controindicate le garze iodoformiche perché non promuovono un ambiente umido, provocano dolore alla rimozione e possono causare un’intossicazione da assorbimento sistemico di iodio.

Le ferite chirurgiche che guariscono per seconda intenzione possono essere trattate con schiume di poliuretano e medicazioni interattive, ma sono controindicate dalle linee guida NICE, Eusol® e garza, o garza di cotone umido o soluzioni antisettiche di mercurio [12]. Risulta interessante lo studio condotto presso i Dipartimenti della Charité-Universitäts Medizin a Berlino dove è stata registrata una più rapida guarigione delle ferite (che guariscono per seconda intenzione) utilizzando il seguente trattamento sequenziale [13]: Promo Gran Plus®, Tielle®, Servicel®.

Per la gestione delle ferite post-artroplastica al ginocchio e all’anca sono raccomandate medicazioni che combinano idrofibre e un film semipermeabile in poliuretano poiché riducono i tassi di infezione e di formazione di vesciche. Nel caso di infezione ossea profonda, in pazienti con ferite ortopediche, sembra rappresentare una valida alternativa alle medicazioni tradizionali, il trattamento con KytoCel® e SorbXtra®, specie nella gestione dell’essudato e nel controllo degli odori [14].

Le ferite sporche giovano delle medicazioni non occlusive come la medicazione in cellulosa ossidata rigenerata.

In caso di ferite infette, dovrebbero essere utilizzate medicazioni avanzate che abbiano all’interno della struttura anche un antisettico locale (i più comunemente utilizzati sono lo iodio, l’argento e il Poli Esa Metilen Bioguanide (PHMB): tale antisettico, in aggiunta ad una antibiotico-terapia sistemica, permette di risolvere il quadro infettivo in atto. Non vanno utilizzate medicazioni occlusive come idrocolloidi e schiume di poliuretano.

Per quel che concerne la complicanza della deiscenza non sono stati trovati articoli che indicassero il tipo di medicazione che potesse prevenirla. Se la deiscenza è piccola possono essere impiegati idrogel e idrofibre.

Un nuovo approccio, nell’ambito delle medicazioni avanzate, è il trattamento delle ferite chirurgiche che guariscono per seconda intenzione o di esiti di deiscenza con una medicazione a pressione negativa [15]: consiste nell’applicazione di una medicazione (in garza o in schiuma di poliuretano) a contatto con il letto della ferita, coperta con un film trasparente e collegata a una pompa d’aspirazione; tale dispositivo permette di creare una pressione negativa, drenando l’essudato in eccesso. Sebbene tale metodica sia utilizzata a livello internazionale da più di un decennio, non è ancora del tutto chiara la sua efficacia. L’utilizzo abituale, pertanto, non può essere raccomandato anche per gli alti costi da sostenere, è risultata maggiormente efficace, invece, nel trattamento delle ferite chirurgiche toraciche e laparotomiche. Altra zona grigia da chiarire, infatti, è se la sua applicazione possa essere esteso anche a tutte le ferite chiuse. Le evidenze scientifiche, in merito alla riduzione del dolore durante il cambio, sostengono l’utilizzo di medicazioni idrofibre e lipocolloidi flessibili specie nel trattamento della chirurgia della mano.

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